Nieuwe EULAR- en GRAPPA-richtlijnen voor PsA: zoek de verschillen

Zowel de European League Against Rheumatism (EULAR) als de Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) hebben onlangs nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor de behandeling van arthritis psoriatica (PsA).1-4 De belangrijkste verschillen van de nieuwe EULAR-richtlijnen met de oude en met die van de GRAPPA worden belicht en becommentarieerd door E.F.A. (Emmerik) Leijten, reumatoloog i.o. aan het UMC Utrecht.

De nieuwe richtlijnen zijn te danken aan een heuglijk feit: de komst van nieuwe behandelopties bij PsA. Bovendien zijn er ‘treat-to-target’-strategieën ontwikkeld. De nieuwe richtlijnen helpen reumatologen en dermatologen bij de beslissing welke behandeling zij kiezen. Behalve conventionele DMARD’s als methotrexaat (MTX) hebben ook biologicals als ustekinumab, secukinumab en diverse TNF-remmers een plaats, evenals apremilast. In de GRAPPA-richtlijnen is bovendien relatief veel aandacht voor comorbiditeit en de invloed die PsA-therapieën daarop hebben.

Aanbevelingen EULAR

De nieuwe EULAR-richtlijnen tellen 10 aanbevelingen, elk voorzien van een bepaalde ‘level of evidence’ (tussen 1a/b en 5) en ‘grade of recommendation’ (A t/m D).

    1. De behandeling moet gericht zijn op het behalen van de doelstelling remissie, of anders minimale/lage ziekteactiviteit, door regelmatig monitoren en de nodige aanpassingen van de therapie (1b; A).
    1. Bij patiënten met PsA kunnen NSAID’s worden ingezet om musculoskeletale klachten en symptomen te verlichten (1b; A).
    1. Bij patiënten met perifere artritis dient de inzet van conventionele synthetische DMARD’s (csDMARD’s) te worden overwogena in een vroeg stadiumb (bij relevante betrokkenheid van de huid bij voorkeur MTXa). Het betreft in het bijzonder patiënten met veel gezwollen gewrichten, structurele schade in aanwezigheid van ontstekingsactiviteit, hoge ESR/CRP en/of klinisch relevante extra-articulaire manifestatiesb (a: 1b, b: 3; B).
    1. Lokale injecties met glucocorticoïden dienen bij PsA als adjunctieve therapie te worden overwogena; systemische glucocorticoïden kunnen met voorzichtigheid worden gebruikt in de laagste effectieve doseringb (a: 3b, b: 4; C).
    1. Bij patiënten met perifere artritis en onvoldoende respons op minstens één csDMARD, dient behandeling met een biologische DMARD (bDMARD), doorgaans een TNF-remmer, te worden gestart (1b; B).
    1. Bij patiënten met perifere artritis en met onvoldoende respons op minstens één csDMARD die niet in aanmerking komen voor een TNF-remmer, kunnen bDMARDs die IL12/23 of IL17 remmen worden overwogen (1b; B).
    1. Bij patiënten met perifere artritis en onvoldoende respons op minstens één csDMARD die niet in aanmerking komen voor een bDMARD, kan een targeted synthetische DMARD (tsDMARD), zoals een PDE4-remmer, worden overwogen (1b; B).
    1. Bij patiënten met actieve enthesitis en/of dactylitis en met onvoldoende respons op NSAID’s of lokale glucocorticoïdinjecties, dient behandeling met een bDMARD te worden overwogen, volgens het huidige inzicht een TNF-remmer (1b; B).
    1. Bij patiënten met overwegend axiale ziekte die actief is en onvoldoende reageert op NSAID’s, dient behandeling met een bDMARD te worden overwogen, volgens het huidige inzicht een TNF-remmer (1b; B).
  1. Bij patiënten die onvoldoende reageren op een bDMARD, dient switchen naar een andere bDMARD te worden overwogen, ook van de ene TNF-remmer naar de andere (1b; B).

Directiever

De eerste aanbeveling is deels nieuw en staat bewust bovenaan. De EULAR-werkgroep hecht veel belang aan het mikken op een optimale uitkomst door de ziekteactiviteit regelmatig te monitoren en de behandeling zo nodig aan te passen. “Er zijn heel veel scoringssystemen ontwikkeld om de algehele ziekteactiviteit van PsA te kwantificeren, maar consensus over welk scoresysteem we moeten gebruiken in de spreekkamer ontbreekt helaas”, aldus Leijten. “Dit zal hopelijk in de nabije toekomst veranderen.”

MTX is de csDMARD van eerste keuze (aanbeveling 3). “Een kwestie van smaak”, zegt Leijten. “Vergelijkende studies tussen csDMARDs ontbreken. In de GRAPPA-richtlijnen wordt daarom geen voorkeur uitgesproken; de keuze wordt aan de behandelaar overgelaten. De EULAR is wat directiever en spreekt een voorkeur uit voor MTX, vooral omdat daarmee al heel lang ervaring is opgedaan en het tevens een gunstig effect heeft op de psoriasis.”

Aanbeveling 5 van de EULAR is in essentie ongewijzigd, maar in plaats van alleen TNF-remmers worden nu bDMARDs in het algemeen genoemd (weliswaar met een primaire focus op TNF-remmers). De laatste jaren is van meerdere biologicals effectiviteit bij PsA aangetoond; een aantal is al goedgekeurd voor deze indicatie of wordt momenteel beoordeeld.

NB: In de EULAR-aanbevelingen uit 2012 werd nog de toepassing in uitzonderlijke gevallen genoemd van een TNF-remmer bij een patiënt met zeer actieve PsA die nog geen ‘disease-modifying treatment’ had gehad.5 Deze aanbeveling (nummer 8) is wegens gebrek aan bewijs en consensus vervallen.

Nieuwe middelen

Aanbeveling 6 van de EULAR is nieuw. Recentelijk hebben zowel IL-12/23-remmers (met name ustekinumab) en IL-17-remmers (met name secukinumab) klinisch relevante effecten laten zien bij PsA. Ook nieuw is de plaats voor de tsDMARD apremilast, een PDE4-remmer die effectief is gebleken bij PsA (aanbeveling 7). De effectiviteit van apremilast is in trials weliswaar beperkt, wat reden was deze therapie vooralsnog te beperken tot patiënten die onvoldoende reageren op csDMARD’s en niet in aanmerking komen voor bDMARD’s. “In de GRAPPA-richtlijnen heeft apremilast een wat prominentere plaats. Dat komt mede doordat in deze richtlijnen het kostenaspect niet is meegewogen. Bij ontbreken van ‘head-to-head’-trials wordt dan ook geen voorkeur uitgesproken.”

Aanbeveling 8 betreft primair de subgroep patiënten met predominante enthesitis/dactylitis. Volgens de EULAR-werkgroep kunnen, na het falen van lokale of niet-specifieke ontstekingsremmende therapie, bDMARD’s worden ingezet, zelfs als er nog geen csDMARD’s zijn uitgeprobeerd; dit omdat laatstgenoemde middelen vooral bij enthesitis niet effectief zijn gebleken. Hetzelfde geldt voor de subgroep patiënten met primair axiale ziekte (aanbeveling 9). Leijten: “De GRAPPA-richtlijnen differentiëren de behandeling meer dan die van de EULAR op basis van de ‘domeinen’ die zijn aangedaan. Daarbij worden onderscheiden: perifere artritis, axiale ziekte, enthesitis, dactylitis, huid, en nagels.” Hij voegt toe: “Het domein enthesitis is soms lastig te vertalen naar de klinische praktijk: er zijn waarschijnlijk maar weinig reumatologen in Nederland die op basis van alleen drukpijnlijke enthesis een biological zullen initiëren. De EULAR- en GRAPPA-richtlijn overlappen echter grotendeels en weerspiegelen wel degelijk de huidige praktijk. Vernieuwend is vooral de ‘holistische’ benadering van de betrokken ziektedomeinen, en de toevoeging van de nieuwste geneesmiddelen – ustekinumab, secukinumab, apremilast – aan de behandelmogelijkheden.”

Referenties

1. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016;75:499-510.

2. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2016;68:1060-71.

3. Coates LC, Gossec L, Ramiro S, et al. New GRAPPA and EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis: Process and challenges faced. Rheumatology (Oxford). 2017 Jan 11. pii: kew390. doi: 10.1093/rheumatology/kew390. [Epub ahead of print]

4. Gossec L, Coates LC, de Wit M, et al. Management of psoriatic arthritis in 2016: a comparison of EULAR and GRAPPA recommendations. Nat Rev Rheumatol. 2016;12:743-50.

5. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4-12.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist



Aandachtsgebied:

Arthritis psoriatica

Onderwerp:

DMARD TNF-alfaremmer

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen reumatologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.