Waarde van tumordebulking prospectief uitgezocht

De meeste klinische gegevens over tumordebulking in geval van gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC) zijn afkomstig van retrospectieve analyses. Daarom is er volgens prof. dr. H.M.W. (Henk) Verheul, medisch oncoloog in het Amsterdam UMC, locatie VUmc en woordvoerder van het ORCHESTRA-studieteam, zoals uitgebreider beschreven in een recent overzichtsartikel1, behoefte aan solide bewijsmateriaal vanuit gerandomiseerde klinische studies naar deze interventie. Dat gebeurt momenteel in de lopende ORCHESTRA-studie, waarvan Verheul en prof. dr. Kees Verhoef van het Erasmus MC de principle investigators zijn.2,3

Bij steeds meer patiënten met metastasen in meerdere organen is een lokale behandeling van de metastasen middels chirurgische resectie of andere ablatieve therapieën technisch haalbaar. “Hierdoor is er discussie over de vraag of patiënten met uitgebreide ziekte, van wie voorheen werd gedacht dat ze geen baat zouden hebben van lokale behandeling van de metastasen, daar wellicht juist wel profijt van zouden kunnen hebben als toevoeging aan de standaard palliatieve systemische behandeling”, laat Verheul weten.

mCRC lokaal aangepakt
Lokale behandeling van metastasen door chirurgische resectie of ablatieve technieken is technisch haalbaar bij steeds meer mCRC-patiënten met metastasen in meerdere organen. Voor patiënten met metastasen die beperkt zijn tot de lever, is een in opzet curatieve resectie momenteel het standaardbeleid.
Ook bij geselecteerde patiënten met oligometastatisch extrahepatisch mCRC vindt metastasectomie plaats. Dat beleid is gebaseerd op retrospectieve studies die tonen dat metastasectomie gepaard gaat met een langdurige overleving. Preliminair en retrospectief bewijs suggereert dat ook patiënten met uitgebreid mCRC met metastasen in meerdere organen profijt kunnen hebben van de lokale behandeling van de metastasen. “Een dergelijke tumordebulking-strategie zou dan primair een palliatief gerichte behandeling zijn”, voegt Verheul toe, “omdat zelfs na een macroscopisch voltooide resectie bij de overgrote meerderheid van de patiënten de ziekte al microscopisch aanwezig is en vervolgens recidiveert.”4

Beperkingen van tumor debulking
Er zijn enkele praktische barricades voor de toepassing van tumordebulking ter behandeling van uitgebreide ziekte. Ten eerste moet, voordat de lokale behandeling plaatsvindt, een effectieve systemische behandeling onderbroken worden. Hoewel de procedure-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit zijn verbeterd door ondersteunende zorg en de ontwikkeling van minimaal invasieve technieken, kan deze morbiditeit een negatieve impact hebben op de kwaliteit van leven en performancestatus van de patiënt. “Daardoor kan de systemische palliatieve behandeling niet optimaal worden gegeven”, weet Verheul uit de praktijk.
Ook benadrukken critici dat het biologische gedrag en de uitgebreidheid van de ziekte ten tijde van de diagnose leidend zijn voor het ziektebeloop. Bovendien is het mogelijk dat de tumorgroei gestimuleerd wordt door een lage afweerstatus direct postoperatief en de release van groeifactoren na de ablatie-interventies.1

Behoefte aan solide bewijs
Ondanks een gebrek aan biologisch bewijs is de combinatie van tumordebulking en chemotherapie een evidence-based zorgstandaard, doordat het de overleving significant verbetert voor patiënten met gevorderd ovariumcarcinoom.5 “Door de retrospectieve gegevens en deze gunstige uitkomsten bij het ovariumcarcinoom is het idee ontstaan dat lokale behandelstrategieën mogelijk ook gunstige overlevingskansen met behoud van kwaliteit van leven bieden voor patiënten met uitgebreide mCRC met metastasen in meerdere organen, gegeven als toevoeging aan de standaard palliatieve systemische behandeling”, vertelt de Amsterdamse hoogleraar. “Een mogelijke stap voorwaarts is de evaluatie van tumordebulking ongeacht de volledige resectabiliteit van de ziekte. Dit beleid kan variëren van het reseceren van alleen de primaire tumor tot aan de lokale behandeling van alle metastatische laesies.”6

Lopende trials
Verschillende onderzoeksgroepen evalueren momenteel de rol van tumordebulking voor de behandeling van extrahepatische mCRC. Er lopen multicenter gerandomiseerde fase III-onderzoeken in Nederland (CAIRO4-studie7), Frankrijk, Duitsland en China naar de behandeling van patiënten met synchrone inoperabele metastasen van mCRC. De deelnemende patiënten krijgen willekeurig ofwel alleen een systemische behandeling, ofwel een resectie van de primaire tumor gevolgd door een systemische behandeling.
In de volgens Verheul ‘unieke’ multicenter fase III ORCHESTRA-studie krijgen mCRC-patiënten met metastasen in meerdere organen ofwel de combinatie van chirurgie, radiotherapie of thermische ablatie (ten minste 80% van de tumorlaesies geldt als resectabel), ofwel alleen chemotherapie.2,3 De veiligheid en haalbaarheid worden geïnventariseerd na inclusie van 100 patiënten. Daarnaast loopt in het M.D. Anderson Cancer Center in Texas de fase II LUNA-trial, waarin patiënten met resectabele levermetastasen en niet-reseceerbare (maar laag volume) longmetastasen chemotherapie met of zonder leverresectie krijgen.8

Conclusie
Hoewel bij steeds meer mCRC-patiënten een lokale behandeling van de metastasen haalbaar zou kunnen zijn, kan dit alleen gaan gelden als de palliatieve voorkeursbenadering nadat een overlevingsvoordeel met behoud van kwaliteit van leven is bevestigd. Deze aanpak wordt momenteel geëvalueerd in enkele onderzoeken, wat de besluitvorming over de behandeling van mCRC-patiënten zal verbeteren.1


  • Bronverwijzing
    1. Gootjes EC, Bakkerus L, Ten Tije AJ, et al. The value of tumour debulking for patients with extensive multi-organ metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer. 2018;103:160-4.
    2. ORCHESTRA. https://dccg.nl/trial/orchestra.
    3. clinicaltrials.gov, NCT01792934.
    4. Hadden WJ, de Reuver PR, Brown K, et al. Resection of colorectal liver metastases and extra-hepatic disease: a systematic review and proportional meta-analysis of survival outcomes. HPB (Oxford). 2016;18:209-20.
    5. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2002;20:1248-59.
    6. Heinemann V, von Weikersthal LF, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15:1065-75.
    7. clinicaltrials.gov, NCT01606098.
    8. clinicaltrials.gov, NCT02738606.

Aandachtsgebied:

Maag-darm-lever

Onderwerp:

mCRC tumordebulking

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen oncologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.