Advertentie

Nieuwe inzichten in waarde genprofieltest bij hormoongevoelige borstkanker

Afgelopen juni presenteerden onderzoekers van de TAILORx-trial hun resultaten op het jaarcongres van de American Society of Clinical Oncology (ASCO) en in het New England Journal of Medicine. De voornaamste conclusie: patiënten met hormoongevoelige borstkanker kunnen ook bij een middenscore op de Oncotype DX-genprofieltest de adjuvante chemotherapie veilig weglaten. Dr. Agnes Jager (Erasmus MC) waardeert de inspanningen van de onderzoekers maar had liever een andere studiepopulatie gezien.

Een groot deel van de patiënten met hormoongevoelige borstkanker krijgt als (neo)adjuvante behandeling niet alleen hormoontherapie maar ook chemotherapie. Bij een deel van de patiënten zou de chemotherapie echter net zo goed achterwege kunnen worden gelaten. Een manier om dit te bereiken is het selecteren van patiënten met een dusdanige goede prognose dat (neo)adjuvante chemotherapie daar in relatieve zin misschien nog wel effect heeft, maar in absolute zin zo weinig winst oplevert dat dit niet opweegt tegen de potentiële bijwerkingen. “De MINDACT-trial voor de MammaPrint en de TAILORx-studie voor de Oncotype DX maakten gebruik van dit principe”, legt internist-oncoloog dr. Agnes Jager (Erasmus MC) uit. “Zij onderzochten of het inzetten van een genexpressietest van waarde is bij patiënten bij wie de prognose op basis van de klassieke risicofactoren net in het twijfelgebied ligt.”

Publicatie TAILORx-studie
Deze zomer zijn de resultaten van de TAILORx-studie gepubliceerd. Die richtte zich op borstkankerpatiënten met een hormoonreceptorpositieve, HER2-negatieve tumor zonder uitzaaiingen naar de oksel (pT2N0). Er werden 6711 patiënten met een Oncotype DX-uitslag van een intermediate recurrence score (waarde 11-25) gerandomiseerd tussen wel of niet chemotherapie toevoegen aan de adjuvante endocriene therapie. Na negen jaar waren de percentages voor ziektevrije overleving, locoregionale en afstandsmetastasen voor beide groepen vrijwel gelijk. Datzelfde gold voor de overleving. Alleen voor vrouwen jonger dan 50 jaar en een RS van 21-25 bleek er wel meerwaarde van adjuvante chemotherapie.

Verlaagde grenzen
“Ik zou de onderzoekers willen complimenteren met het volbrengen van deze prospectieve studie. Wel heb ik belangrijke kanttekeningen”, merkt Jager op. “Jammer is dat de grenzen voor middenscores ten opzichte van grenzen die eerder zijn aangehouden (RS 18-30) zijn verlaagd naar 11 tot 25. In die groep zitten dus veel patiënten met een heel laag risico, bij wie we al weten dat adjuvante chemotherapie geen voordeel biedt. Sterker nog, als je op deze groep de klinische criteria gebruikt zoals in de MINDACT-studie gedefinieerd, dan valt maar liefst 74% in de categorie met een klinisch laag risico. Hiervoor is al aangetoond dat chemotherapie veilig achterwege gelaten kan worden. Voor deze groep vrouwen volstaan de bekende klinisch prognostische factoren en er is dus geen genexpressieprofiel nodig. Hoe de bevindingen voor de resterende 26% geïnterpreteerd moeten worden, is niet goed aan te geven, zeker gezien het gunstige effect van adjuvante chemotherapie bij de vrouwen onder de 50 jaar met een RS van 21-25.” Jager had graag gezien dat de groep met een RS van 25-30 was meegenomen. “Dát zijn de patiënten bij wie we echt hadden willen weten of chemotherapie achterwege gelaten kon worden, en daar leert deze studie ons nu niets over.”

MINDACT-studie
Jager maakt een vergelijking met de MINDACT-studie voor de MammaPrint, die twee jaar geleden werd gepresenteerd. “Daar werden ook patiënten met een vrij hoog risico meegenomen, zelfs patiënten met twee of drie uitzaaiingen in de oksel en triple-negatief of HER2-positief mammacarcinoom. Naar mijn mening komen die laatste patiënten niet in aanmerking voor een genexpressietest. Hun prognose is op basis van de klassieke riscofactoren al zo ongunstig dat het toevoegen van een extra prognostische factor in de vorm van een genexpressieprofiel het risico niet genoeg verlaagt tot een prognose waarbij je de chemotherapie zonder meer achterwege kunt laten. Genexpressieprofielen zou je alleen moeten inzetten voor individuele patiënten bij wie je na invoeren van de klinische criteria in Adjuvant! Online of PREDICT2.1 twijfelt of toevoegen van chemotherapie voldoende verlaging op terugkomst van ziekte geeft.”

Reactie van Agendia
“Beter kunnen voorspellen welke patiënt baat heeft bij chemotherapie”

“De MINDACT- en de TAILORx-studie zijn opgezet met hetzelfde doel voor ogen: beter kunnen voorspellen welke patiënt baat heeft bij chemotherapie”, zegt dr. Sari Neijenhuis, medisch directeur EU bij Agendia. “En dat is heel goed, want nog steeds worden wereldwijd veel patiënten overbehandeld en krijgen dus onnodig last van bijwerkingen en langetermijneffecten door chemotherapie.” Op basis van klinische parameters alleen is het soms lastig te bepalen of chemotherapie van toegevoegde waarde is. “Genexpressietesten zoals MammaPrint en Oncotype DX kunnen een belangrijke bijdrage leveren door op basis van het genetisch profiel van de tumor meer inzicht te geven in de kans dat een specifieke tumor terugkomt”, vervolgt Neijenhuis. “Het is zeker niet zo dat we de arts willen vervangen, maar deze testen kunnen wel een extra hulp zijn wanneer er twijfel is over het nut van chemotherapie voor een specifieke patiënt.”

MINDACT
Neijenhuis ziet net als Jager een groot verschil tussen de studieopzet van de TAILORx- en de MINDACT-studie. “De MINDACT-studie keek, zoals dr. Jager al aangaf, juist naar een patiëntenpopulatie die van een hoger klinisch risico was. De primaire vraag was: kan MammaPrint patiënten identificeren die op basis van klinische factoren kandidaat zouden zijn voor chemotherapie, maar die als laag risico worden geïdentificeerd door de MammaPrint-test, waardoor bij hen chemotherapie veilig achterwege kan blijven? Het bleek dat deze patiënten met een klinisch hoog, maar volgens MammaPrint laag risico een uitstekende afstandsmetastasevrije overleving (DMFS) hadden. Na vijf jaar bedroeg die ongeveer 95%. Chemotherapie bleek in deze patiëntengroep een niet-significant verschil van 1,5% in DMFS op te leveren.” Deze data zijn zeer waardevol om de chemotherapie-gerelateerde bijwerkingen en het risico op de lange termijn te kunnen voorkomen, vindt Neijenhuis.” Met de MINDACT-studie is aangetoond dat tot 46% van de patiënten met een klinisch hoog risico geen baat heeft bij chemotherapie, waardoor die dus veilig achterwege kan worden gelaten.”

Ander voorschrijfbeleid in VS
Hoewel de MINDACT-studie ruim tien jaar geleden van start ging, sluit hij eigenlijk beter aan op de tijdgeest van nu dan TAILORx, merkt Neijenhuis op. “Er is namelijk sowieso al een tendens om veel conservatiever met chemotherapie om te gaan. De TAILORx-studie richt zich op een groep patiënten die nu voor het grootste deel op basis van klinische factoren al geen chemotherapie zouden krijgen, zeker in Europa. In de Verenigde Staten is men echter nog steeds geneigd vaker chemotherapie voor te schrijven dan hier.” Hoe komt dat? “Ten eerste zijn de Amerikaanse klinische richtlijnen strikter. Zo wordt bijvoorbeeld bij tumoren groten dan 5 mm al aangeraden om chemotherapie te overwegen. Bovendien is er een andere cultuur waar patiënten sneller naar de rechter stappen, met alle gevolgen van dien. De ‘better-safe-than-sorry’ houding in Amerika heeft daar vast ook mee te maken, al krijgt een deel van de patiënten daardoor dus een onnodig zware behandeling.” Omdat in Nederland sowieso al veel minder chemotherapie wordt gegeven en zeker niet bij patiënten met een klinisch laag risico, bij wie daarom ook geen genexpressietesten worden ingezet, zal de TAILORx-studie hier veel minder impact hebben voor de klinische praktijk. “Maar de trend naar minder chemotherapie heeft zich ook in de VS ingezet, waardoor de MINDACT-studie ook daar meer klinisch relevant zal blijken dan de TAILORx”, verwacht Neijenhuis.

Nog niet in de basiszorgverzekering
Over vergoeding gesproken, hoe is die in Nederland geregeld voor de MammaPrint? We pleiten al sinds 2007 voor opname in de basisverzekering, tot op heden is dat nog niet gelukt maar wordt de test door de meeste zorgverzekeraars vergoed uit coulance. Hoewel de MammaPrint eigenlijk niet meer weg is te denken uit de praktijk van borstkankerbehandeling, is Zorginstituut Nederland van mening dat het klinisch nut van MammaPrint bij patiënten met vroeg-stadium borstkanker niet is aangetoond en om die reden niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit druist dus eigenlijk regelrecht in tegen het vertrouwen onder behandelaars en patiënten in MammaPrint, wat ook is af te leiden uit opname in vele richtlijnen waaronder de Nederlandse (NABON), Europese (ESMO) en Amerikaanse (ASCO). Zowel behandelaars, patiëntenverenigingen als zorgverzekeraars zouden dan ook MammaPrint graag opgenomen zien worden in de basiszorg.” Het niet opnemen van de MammaPrint in het basispakket kan grote gevolgen hebben voor de toegankelijkheid van deze test voor patiënten, waarschuwt ze. “De hulp die MammaPrint kan bieden bij het maken van een weloverwogen beslissing rondom chemotherapie wordt patienten en hun behandelend arts nu ontnomen, waardoor duizenden borstkankerpatiënten onnodig chemotherapie zouden kunnen krijgen. Dit betekent achteruitgang in plaats van vooruitgang voor de borstkankerpatiënt en een flinke stap terug in het kader van therapie op maat.”



Aandachtsgebied:

Borstkanker

Onderwerp:

HER-positief MammaPrint MINDACT

Advertentie

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen oncologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.