“Inmiddels is echt duidelijk dat robotgeassisteerde chirurgie de route naar de toekomst is”

Heeft robotgeassisteerde chirurgie meerwaarde voor complexe oncologische situaties of benadeelt het patiënten juist? Recente publicaties suggereren het laatste. Onterecht, stelt Richard van Hillegersberg, hoogleraar oncologische gastro-intestinale chirurgie in het UMC Utrecht. “De meerwaarde is juist heel groot, vooropgesteld dat de operateur de leercurve heeft doorlopen.”

Een recent artikel in New York Times heeft een wat onheilspellende kop: ‘Cancer patients are getting robotic surgery. There’s no evidence it’s better’. Het intro stelt zelfs: ‘For some patients, the robots may be worse’. Het artikel1 haalt twee publicaties aan uit New England Journal of Medicine2,3, waarin respectievelijk over hysterectomieën en baarmoederhalskanker wordt gesteld dat robotgeassisteerde chirurgie tot duidelijk slechtere resultaten leidt dan de traditionele operatietechniek: meer recurrences en een hogere mortaliteit.

Kritisch commentaar
Van Hillegersberg was verbaasd over deze twee publicaties. “Ik snap niet dat NEJM die plaatst zonder een kritisch redactioneel commentaar”, zegt hij. Samen met collega’s Pieter van der Sluis en Jelle Ruurda schreef hij een letter to the editor, die helaas te laat binnenkwam om in NEJM te kunnen worden gepubliceerd. “De redactie houdt voor reacties een strikte termijn van drie weken aan”, zegt hij, “dat lukte ons jammer genoeg niet. Maar een kritische beschouwing is wel op zijn plaats, want in de discussie rond robotgeassisteerde chirurgie voeren emoties nogal eens de boventoon, in plaats van de inhoud. En dat is spijtig, want robotgeassisteerde chirurgie begint juist op steeds meer terreinen zijn waarde te bewijzen.”

Driedimensionaal en sterk vergroot
Van Hillegersberg weet waarover hij het heeft. Het UMC Utrecht – waar hij na zijn opleiding in Rotterdam en zijn fellowship in het AMC en het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis ging werken – was een van de eerste ziekenhuizen wereldwijd met een Da Vinci-operatierobot. “Na zorgvuldig onderzoek zagen we mogelijkheden voor slokdarmchirurgie”, vertelt hij. “Alleen in Pittsburgh werd dat toen minimaal invasief gedaan, verder overal via open chirurgie. Tegen alle verwachtingen in bleek de minimaal invasieve techniek haalbaar, al zag ik ook nadelen: er kon verhoudingsgewijs weinig weefsel rond de slokdarm worden weggehaald, wat oncologisch juist heel belangrijk is. Maar ik zag ook dat dat probleem met robotgeassisteerde chirurgie heel goed te ondervangen zou zijn, omdat je een driedimensionaal en tien maal vergroot beeld hebt en een grotere bewegingsvrijheid door polsgewrichten aan de armen die je in staat stellen om zorgvuldig te manoeuvreren.”

Lab-oefening
Van Hillegersberg begon er in het laboratorium mee te oefenen. Vooral het goed positioneren van de poorten tussen de ribben van de patiënt bleek een uitdaging. “Die oefening was cruciaal om tot een succesvolle eerste operatie te kunnen komen”, vertelt hij. “Die vond plaats in oktober 2003 en ik ben er trots op dat de patiënt nog steeds leeft en een goede kwaliteit van leven heeft. Inmiddels zijn we drie generaties van de robot verder en beschik je als operateur over vier in plaats van drie armen, wat je in staat stelt om bijna zonder assistentie te werken. De poortpositie is nog steeds de basis, je moet een goede exposure op de weefsels hebben.”

Duidelijke meerwaarde
Gaandeweg zijn steeds complexere slokdarmoperaties mogelijk geworden. “We kunnen hiermee op verantwoorde wijze kankerpatiënten opereren die zonder robot als niet-operabel worden beschouwd”, zegt Van Hillegersberg. “Zelfs als de tumor verweven zit in de luchtpijp, blijkt het na de combinatie van chemotherapie en bestraling heel goed mogelijk de resterende tumor los te krijgen van de omliggende structuren. Voor mij is dat het ultieme bewijs van de meerwaarde van robotgeassisteerde chirurgie. Een meerwaarde die helaas niet in gerandomiseerde klinische trials aantoonbaar te maken is, want het gaat immers om patiënten die zonder die robot niet operabel zouden zijn.”

Leercurve
Inmiddels doet Van Hillegersberg – die in aanvang nog met drie collega’s de volle breedte van de oncologische chirurgie deed in het UMCU – nog alleen de slokdarm/maagchirurgie. “De robotgeassisteerde techniek wordt inmiddels binnen de oncologie wereldwijd omarmd”, zegt hij. “Ook chirurgen die minimaal invasieve chirurgie doen zien dat dit de logische volgende stap wordt, om meer complexe patiënten te kunnen opereren. We trainen inmiddels ook andere centra, want het is wel belangrijk hier niet zomaar aan te beginnen. Er is echt een leercurve. In het begin deed ik wel 10 tot 12 uur over een operatie en ik heb ook wel eens gedacht: ‘Moeten we hier niet mee stoppen?’. Maar de eerste levertransplantatie vergde ook 20 uur. Je moet gewoon doorzetten.”

Old school
Maar wat verklaart dan die kritische artikelen in NEJM waarnaar NYT verwijst? “De problemen die daar worden beschreven over hysterectomie en baarmoederhalschirurgie kom je echt in geen ander oncologisch vakgebied tegen”, zegt Van Hillegersberg. “In mijn eigen vakgebied, de slokdarmchirurgie, zien we op basis van onderzoek dat de resultaten van de robotgeassisteerde chirurgie duidelijk beter zijn: zorgvuldige verwijdering van tumorweefsel en lymfeklieren, gelijkwaardige overleving, minder complicaties, beter functioneel resultaat, sneller herstel.4 Hetzelfde was al bekend voor de colorectale chirurgie.5

In NYT komt dr. Pedro Raminez (Anderson Cancer Center Houston) aan het woord. Hij ziet twee mogelijke oorzaken voor de teleurstellende resultaten van robotgeassisteerde chirurgie: verspreiding van kankercellen door manipulatie van het instrumentarium en tumorgroei of verspreiding van tumorcellen door toepassing van kooldioxide om het operatiegebied op te blazen. “Echt old school gedacht”, zegt Hillegersberg resoluut. “Naar beide is veel onderzoek gedaan. De invloed van kooldioxide is nooit aangetoond. En wat het verslepen van tumorcellen met het instrumentarium betreft is aangetoond dat de no touch techniek voor het manipuleren van weefselstructuren ervoor zorgt dat dit probleem niet kan optreden. De enige conclusie die ik kan trekken is dat de centra die zijn beoordeeld in die twee publicaties in NEJM nog onvoldoende tijd hebben genomen om door de leercurve te komen voor robotgeassisteerd werken. Als je niet voldoende bent getraind, is de operatierobot een gevaarlijk instrument.”

Terecht getalscriterium

Hoe ziet die leercurve eruit? Van Hillegersberg zegt op basis van eigen onderzoek 70 ingrepen een reëel aantal te vinden om tot een constante performance te komen. “Maar met een intensief programma is dit zeker te beperken”, voegt hij hieraan toe. “Toen ik collega Ruurda opleidde in de robotgeassisteerde chirurgie heeft hij eerst 20 keer geobserveerd en daarna 20 keer geassisteerd. Daarna heeft hij als eerste chirurg in 15 keer stap voor stap zelf de techniek leren toepassen met mij erbij als proctor.”

Hadden de zorgverzekeraars dan gelijk met het getalscriterium voor chirurgische ingrepen waarmee ze een aantal jaar geleden kwamen? Dat kwam ze op flinke discussie te staan. “Ze hadden een enorm punt”, zegt Van Hillegersberg. “In die tijd dacht ik als bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde mee over die getalsnorm. 20 was ons vertrekpunt en daarmee waren al veel ziekenhuizen bang om zorgaanbod te verliezen. Inmiddels zijn we in onze regio zo ver dat binnen de oncologie alle slokdarm/maagchirurgie hier geconcentreerd is en alle pancreaschirurgie in het St Antonius Ziekenhuis. Landelijk is het aantal ziekenhuizen dat slokdarmchirurgie doet inmiddels gedaald van 65 naar rond de 25. Gelukkig zien we nu ook meer regioafspraken tot stand komen. Een langzaam proces, maar in verhouding tot andere landen doen we het toch best goed. In Duitsland is nog helemaal niets geregeld op dit gebied en in België beschikken teveel ziekenhuizen over een robot. Je moet die echt dagelijks gebruiken om het kosteneffectief te maken. Dus moet je de toepassing concentreren in de ziekenhuizen die er de complexe ingrepen doen die alleen op die manier mogelijk zijn.”


  • Bronverwijzing
    1. Rabin, RC. Cancer Patients Are Getting Robotic Surgery. There’s No Evidence It’s Better. The New York Times. March 11, 2019.
    2. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. 2018;379:1895-904.
    3. Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379:1905-14.
    4. van der Sluis PC, van der Horst S, May AM, et al. Robot-assisted Minimally Invasive Thoracolaparoscopic Esophagectomy Versus Open Transthoracic Esophagectomy for Resectable EsophagealCancer: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2019;269:621-30.
    5. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al; Colon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol. 2005;6:477-84.

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen oncologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.