IVT voorafgaand aan EVT blijft standaard bij groot herseninfarct

Intraveneuze trombolyse (alteplase) plus katheterbehandeling lijkt iets effectiever dan alleen katheterbehandeling bij patiënten met een groot herseninfarct. Dat blijkt uit een landelijke observationele studie die recent is gepubliceerd in de Journal of the American Heart Association. Hoofdonderzoeker neuroloog dr. Jonathan Coutinho van het Amsterdam UMC geeft uitleg over de studie.

Het is nog niet duidelijk of intraveneuze trombolyse (IVT) met alteplase achterwege kan worden gelaten bij patiënten met een herseninfarct door een stolsel in een groot bloedvat die endovasculaire behandeling (EVT) ondergaan. Onderzoekers uit Rotterdam, Amsterdam, Groningen en Utrecht hebben daarom een observationele studie gedaan met data uit de MR CLEAN-registratie. Zij vergeleken klinische en procedurele uitkomsten en veiligheid bij patiënten die zowel IVT als EVT hadden ondergaan of alleen EVT.

Van 1.485 patiënten waren 1.161 (78%) behandeld met IVT en EVT, en 324 (22%) met alleen EVT. In de IVT+EVT-groep hadden patiënten minder vaak pre-existent boezemfibrilleren en minder vaak pre-existente functionele beperkingen. De proceduretijd voor katheterisatie was korter in de IVT+EVT-groep (gemiddeld 62 versus 68 minuten). IVT+EVT was geassocieerd met lagere mortaliteit (gecorrigeerde odds ratio 0,58; 95%-BI: 0,40-0,82) en met een betere klinische uitkomst (gecorrigeerde odds ratio 1,47). Wat betreft succesvolle reperfusie, first‐pass effect en symptomatische intracraniale bloedingen was er geen verschil tussen de groepen.

De conclusie is dat IVT+EVT betere klinische uitkomsten geeft dan alleen EVT. Dat kan duiden op meerwaarde van IVT voorafgaand aan EVT, maar het gevonden verschil kan ook verklaard worden door onbekende confounders of selectiebias.

Commentaar van dr. Jonathan Coutinho, neuroloog in het Amsterdam UMC

“De resultaten van de MR CLEAN-studie (Multicenter Randomised Controlled Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in The Netherlands) heeft de wereld van de beroertezorg totaal veranderd. Patiënten met een groot herseninfarct kunnen nu endovasculair, dus met een katheterbehandeling, worden geholpen. Dat is een enorme vooruitgang. Voorheen was alleen intraveneuze trombolyse met alteplase beschikbaar. Die behandeling is ook effectief, maar bij grote herseninfarcten is dit meestal onvoldoende effectief om het stolsel op te lossen. In eerdere studies is katheterbehandeling gegeven in combinatie met intraveneuze trombolyse. Patiënten kregen dus alteplase met of zonder katheterbehandeling. Er zijn nu zo’n zeven grote studies gedaan en daaruit is gebleken dat alteplase plus katheterbehandeling erg effectief is. Daarom is dat de standaardbehandeling geworden.

Meerwaarde trombolyse
“De vraag is nu of intraveneuze trombolyse bij deze patiënten nog wel nodig is. Patiënten met een klein stolsel komen niet in aanmerking voor katheterbehandeling en krijgen sowieso intraveneuze trombolyse. Het gaat dus om patiënten bij wie een groot bloedvat is afgesloten door een stolsel. Wij hebben daarvoor een observationele studie gedaan met data uit de registry die na de MR CLEAN-studie is opgestart. Deze databank bevat gegevens van iedere beroertepatiënt in Nederland die met een katheter is behandeld. In dat cohort hebben wij het verschil bestudeerd tussen patiënten die wel of geen trombolyse hebben gehad. Daaruit lijkt trombolyse plus katheterbehandeling iets effectiever dan alleen katheterbehandeling. De vraag is wel of het gevonden verschil een echt effect is van de trombolyse, of een gevolg van nog onbekende confounders. Deze vraag kan alleen worden beantwoord met een trial met randomisatie tussen wel of geen intraveneuze trombolyse. Daarmee kan de meerwaarde van trombolyse worden vastgesteld. En misschien is die meerwaarde er niet, bijvoorbeeld vanwege grotere kans op complicaties zoals een ernstige bloeding.”

MR CLEAN-NO IV-studie
“Deze trial is eind 2017 opgestart en heet de MR CLEAN-NO IV-studie (www.mrclean-noiv.nl). Het is een van de vijf klinische studies die zullen worden uitgevoerd door het Collaboration for New Treatments of Acute Stroke (CONTRAST) consortium van 14 centra in Nederland. Inmiddels is bijna de helft van de beoogde 540 patiënten in de MR CLEAN-NO IV-studie geïncludeerd. We hopen eind 2020 een antwoord te hebben op de vraag of de betreffende patiëntencategorie naast een katheterbehandeling ook intraveneuze trombolyse nodig heeft. Dat is een vraag die relevant is voor de praktijk. Naar het antwoord wordt erg uitgekeken.”


  • Bronverwijzing
    1. Chalos V, LeCouffe NE, Uyttenboogaart M, et al. Endovascular Treatment With or Without Prior Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke. J Am Heart Assoc. 2019; 8(11): e011592.

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen neurologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.