Advertentie

‘Voorzichtig met corticosteroïden bij aanvang immuuntherapie NSCLC’

Patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) die bij de start van hun immuuntherapie met anti-P(D)-L1 corticosteroïden gebruiken, hebben een slechtere uitkomst dan patiënten die geen steroïden gebruiken. Dat blijkt uit Amerikaanse en Franse real world data die onlangs werden gepubliceerd in JCO.1 Terughoudend gebruik van corticosteroïden bij aanvang van immuuntherapie lijkt daarom aanbevolen.

“Veel longkankerpatiënten krijgen corticosteroïden. Bij hersenmetastasen bijvoorbeeld of bij dyspneu, slechte eetlust of COPD-exacerbatie”, vertelt medeauteur dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts in het Maastricht UMC+ en tijdelijk werkzaam als postdoc in Gustave Roussy Cancer Center in Villejuif. “We weten dat corticosteroïden de immuunrespons kunnen verminderen en een potentieel effect op T-celfunctie hebben, maar we weten eigenlijk niet of ze ook daadwerkelijk de uitkomsten van immuuntherapie beïnvloeden.” Sterker nog: patiënten die corticosteroïden gebruiken (prednisolon equivalent van 10 mg of meer per dag) worden om die reden juist steeds uitgesloten bij klinische studies. Aangezien met immuuntherapie getracht wordt het eigen immuunsysteem de tumorcellen te laten herkennen als lichaamsvreemd, moet worden voorkomen dat om de een of andere reden het immuunsysteem niet wordt gestimuleerd.

Twee cohorten

Uit onderzoek dat begin dit jaar werd gepubliceerd in NEJM is bekend dat corticosteroïden tijdens immuuntherapie – vanwege een acute immuungerelateerde bijwerking zoals long- of darmproblemen – de uitkomst van de behandeling niet verslechteren.2 “Een geruststellende uitkomst”, aldus Hendriks. “Er is echter nog niet eerder gekeken naar de uitkomsten van patiënten die al corticosteroïden gebruikten bij aanvang van de immuuntherapie.” Een groep Amerikaanse en Franse onderzoekers deed daarom een grote retrospectieve studie met twee cohorten. Ze verzamelden retrospectief gegevens van PD-(L)1-naïeve NSCLC-patiënten in respectievelijk het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York en het Gustave Roussy Cancer Center in Villejuif die werden behandeld met anti-PD-(L)1-therapie.

Drempelwaarde

Van de in totaal 640 patiënten die werden behandeld met monotherapie PD-(L)1-blokkade ontvingen er 90 (14%) bij aanvang corticosteroïden in een dagelijkse dosis van 10 mg of meer. Veelvoorkomende indicaties waren kortademigheid (33%), vermoeidheid (21%) en hersenmetastasen (19%). In beide onafhankelijke cohorten, van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (n = 455) en van het Gustave Roussy Cancer Center (n = 185), bleken patiënten met corticosteroïden bij aanvang van immuuntherapie een slechtere algehele respons, progressievrije overleving (PFS) en totale overleving (OS) te hebben dan de patiënten die geen corticosteroïden gebruikten bij aanvang van immuuntherapie. Ook na correctie voor rookgeschiedenis, performance status en de aanwezigheid van hersenmetastasen bleven de steroïden geassocieerd met een slechtere PFS (HR 1,3; p = 0,03) en OS (HR 1,7; p < 0,001).

Hendriks: “De drempelwaarde van 10 mg prednison is gekozen omdat deze over het algemeen bij klinische studies wordt toegepast als exclusiecriterium voor prednisongebruik. We vonden vergelijkbare nadelige effecten bij patiënten die dagelijks 10 mg tot 19 mg of meer dan 20 mg kregen.”

In de praktijk

Wat betekenen deze bevindingen volgens Hendriks voor de klinische praktijk? “Behandeling met anti-PD-(L)1 is een enorme vooruitgang voor patiënten met NSCLC en andere maligniteiten. Aangezien deze behandeling voor veel patiënten standaard is geworden, is het belangrijk dat we weten welke middelen en behandelingen de invloed ervan kunnen beïnvloeden. Nu we met deze studie hebben laten zien dat het gebruik van corticosteroïden op het moment van aanvang met PD-(L)1-blokkade gepaard gaat met een verminderde werkzaamheid, is voorzichtigheid met het gebruik van corticosteroïden geboden.”

Omdat het om retrospectieve en niet-gerandomiseerde data gaat is het bewijslevel niet heel hoog. Het is volgens Hendriks vooral een stukje bewustwording voor artsen die patiënten met immuuntherapie behandelen. “Wees bewust van het feit dat corticosteroïden van invloed kunnen zijn op de uitkomst van de behandeling. Wees daarom voorzichtig met corticosteroïden bij aanvang van de behandeling met immuuntherapie. Dit betekent in de praktijk dat corticosteroïden bij voorkeur worden afgebouwd voordat wordt gestart met immuuntherapie. Soms zijn ze te vervangen door een ander soort medicijn. Als je corticosteroïden kunt vermijden, zou ik dat zeker doen. Als het gebruik ervan echt noodzakelijk is, dan bij voorkeur in een zo laag mogelijke dosering. Men moet zich er echter ook van bewust zijn dat het vaak de minder fitte patiënten zijn die corticosteroïden krijgen, en dat het ook de slechtere conditie an sich kan zijn die voor de slechtere uitkomst zorgt. Het is belangrijk al dit soort dingen in overweging te nemen bij de beslissing wel of niet te starten met immuuntherapie.”

Afbouwen

Afbouwen kan vaak snel als patiënten de corticosteroïden nog niet zo lang gebruiken, men moet natuurlijk wel in de gaten houden of de klachten waarvoor de corticosteroïden gegeven werden niet erger worden. “Patiënten die de middelen al lang slikken kunnen afhankelijk worden, het lichaam maakt dan zelf minder steroïden aan. Bij deze patiënten duurt het afbouwen langer. Afbouwen is een kwestie van individueel bekijken en vanzelfsprekend ook met de patiënt zelf bespreken”, zegt Hendriks.

Vervolgstudies in de maak

Om tot een keiharde aanbeveling te komen, is volgens Hendriks meer onderzoek nodig. “Een gerandomiseerde studie lijkt geen optie, dus bewijsvoering is en blijft een heikel punt”, licht Hendriks toe. “Er zijn plannen voor vervolgstudies maar deze zijn nog niet concreet. Bij de huidige studie hebben we gekeken naar gebruik van corticosteroïden bij start van immuuntherapie maar niet naar de duur. Wat interessant zou zijn om ook te kijken naar lang- en kortdurend gebruik van corticosteroïden. Dus niet alleen naar de dosis op dag 0 maar ook naar de tijdsduur, de cumulatieve dosis en het continueren van corticosteroïden tijdens immuuntherapie. Dit zou goed in een prospectieve observationele studie kunnen worden onderzocht. Het blijft overigens wel complex dergelijke gegevens voor alle patiënten te achterhalen. Veel patiënten worden verwezen en dan is het lastig na te gaan hoe lang iemand al corticosteroïden gebruikt bijvoorbeeld.” Als er een vervolgstudie komt, zal Hendriks – die inmiddels terug is van haar jaar in het Franse ziekenhuis – indien mogelijk bijdragen met Nederlandse data.


  • Bronverwijzing
    1. Arbour KC, Mezquita L, Long N, et al. Impact of baseline steroids on efficacy of programmed cell death-1 and programmed death-ligand 1 blockade in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2018;36:2872-8.
    2. Postow MA, Sidlow R, Hellmann MD. Immune-related adverse events associated with immune checkpoint blockade. N Engl J Med. 2018;378:158-68.
Advertentie

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen longziekten. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.