“We moeten ons niet in slaap laten sussen door ons goede antibioticabeleid”

Bacteriën die resistent zijn tegen behandeling met antibiotica vormen wereldwijd een schrikbeeld. Hoewel ze in een aantal landen in de wereld al een acuut probleem vormen, valt de situatie in Nederland vooralsnog erg mee, blijkt uit het promotieonderzoek Quantifying the burden of antibiotic resistance in the Netherlands van Wouter Rottier (UMC Utrecht). Maar waakzaamheid blijft geboden, voegt hij hieraan toe.

In Nederland overlijden niet meer patiënten die geïnfecteerd zijn met een antibioticaresistente bacterie dan patiënten die besmet zijn met een niet-resistente bacterie, blijkt uit het onderzoek van Rottier. Dit terwijl uit de internationale literatuur over het onderwerp, die hij als eerste onderdeel van zijn promotieonderzoek analyseerde, toch echt een ander beeld naar voren komt. Die literatuur laat juist zien dat infecties met resistente bacteriën leiden tot meer inadequate empirische therapie en mogelijk ernstiger infecties, met als gevolg dat de sterfte hoger is. Maar die data schetsten vooral het internationale perspectief en om te kijken in hoeverre de bevindingen daaruit wel of niet valide zijn voor de Nederlandse situatie, verrichtte Rottier diverse studies. De eerste had betrekking op de epidemiologie van bacteriëmieën die worden veroorzaakt door ESBL (‘extended spectre betalactamase’) -producerende gramnegatieven. De conclusie: inadequate antibiotica gedurende de eerste 24 uur van de bacteriëmie wordt niet geassocieerd met een hogere sterfte in de eerste 30 dagen. Eenzelfde conclusie volgde uit de tweede studie, die betrekking had op een bredere groep en de derde waarin het probleem van VRE’s (vancomycineresistente Enterococcus faecium) centraal stond.

“Patiënten in ons land ontvangen snel de juiste antibiotica”, zegt Rottier. “Bovendien hebben we hier nauwelijks te maken met besmetting met carbapenemase-producerende bacteriën, die in een aantal andere landen juist voor grote problemen zorgen. Heel af en toe zien we ze, en dan veelal bij patiënten die vanuit een buitenlands ziekenhuis hier in Nederland in een ziekenhuis worden opgenomen. En we zijn er goed op voorbereid nu, na de grote uitbraak die heeft plaatsgevonden in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Dat is echt een wake-upcall geweest.”

De ziekteverwekker identificeren

De effectieve behandeling laat vaak uren tot een paar dagen na presentatie van de patiënt in het ziekenhuis op zich wachten, omdat eerst de ziekteverwekker moet worden geïdentificeerd. “Er moet eerst een kweek worden ingezet en in afwachting van het resultaat daarvan moet de patiënt, omdat die zo ziek is, wel een empirisch antibioticum krijgen toegediend. Daarbij wordt zo goed mogelijk voorgesorteerd op wat de behandelaar verwacht dat de ziekteverwekker is. Het probleem hierbij is dat het empirisch regime niet werkt op ESBL-producerende bacteriën.”

Er vindt veel onderzoek plaats naar mogelijkheden om de diagnostiek te versnellen. “Het gaat dan om moleculaire diagnostiek, die een eind kan maken aan de afhankelijkheid van de kweek om de ziekteverwekker te vinden of het resistentiepatroon ervan”, zegt Rottier. “Maar zover zijn we op dit moment nog niet.” Hij schetst wel de contouren van wat tot die tijd kan worden gedaan om tot een effectievere aanpak te komen. “In een van de onderzoeken die we hebben gedaan, hebben we alle patiënten die achteraf met een ESBL-bacteriëmie blijken te zijn besmet vergeleken met alle overige patiënten met sepsis, om te kijken of er risicofactoren zijn die beide groepen kunnen onderscheiden. Hieruit blijkt dat de voorspelling op aanwezigheid van een ESBL-bacteriëmie sterk kan worden verbeterd door in de score minder te kijken naar voorafgaand antibioticagebruik en meer naar andere factoren, zoals de vermoede infectiebron, de leeftijd van de patiënt, de opnameduur in het ziekenhuis, bepaalde vormen van onderliggend lijden en voorgaande interventies.”

De conclusies over de effectiviteit van dit model worden nu gevalideerd in een tweede studie. Tijdens het recente European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases zijn de eerste resultaten daarvan gepresenteerd.

Kritische blik op de richtlijnen

De kern van het model dat Rottier ontwikkelde, is een goede balans vinden tussen over- en onderbehandeling. De validatie is bewust op Europees niveau gedaan, omdat de meeste winst van het model te vinden is in andere landen waar met behulp ervan de toepassing van carbapenems zou kunnen worden beperkt. “Maar het kan ook gevolgen hebben voor de Nederlandse klinische situatie”, zegt Rottier. “In de revisie van de sepsisrichtlijn die op dit moment plaatsvindt, zal het model nog niet worden opgenomen, maar dat kan in de toekomst wel gebeuren.”

Een van de aspecten van de huidige sepsisrichtlijn komt ook aan bod in het proefschrift van Rottier. Behandelend artsen volgen die richtlijn slecht op voor alle patiënten met risicofactoren voor ESBL-producerende bacteriën, stelt hij. Maar striktere opvolging van de richtlijn zou niet leiden tot een betere initiële behandeling van ESBL-bacteriëmieën, concludeert hij, terwijl het aantal voorschriften van brede antibiotica er wel onterecht mee zou toenemen. “Er zijn heel veel studies waarin puur naar de bacteriëmieën wordt gekeken”, zegt hij, “naar de risicofactoren voor resistentie dus. Maar dat is slechts een subgroep van het totale aantal patiënten dat zich presenteert met een infectie. We moeten juist in de bredere patiëntpopulatie kijken naar voorspellers. Daar zit de winst om overbehandeling te voorkomen.”

Rottier werpt in zijn proefschrift ook de vraag op of het nog zinvol is om VRE te bestrijden. Hij vertelt: “De studie hiernaar laat zien dat het later voorschrijven van antibiotica bij VRE-infecties niet leidt tot hogere sterfte en dat waarschijnlijk VRE überhaupt niet leidt tot een hogere sterfte dan andere varianten. Het is dus goed het VRE-beleid nog eens kritisch tegen het licht te houden. Infectiepreventie is altijd een kwestie van kosten en baten. De baten zijn niet zo groot in dit geval, maar de kosten zijn er zeker.”

Waakzaam blijven

Blijft over de vraag waarom de Nederlandse cijfers over sterfte aan antibioticaresistente bacteriën niet corresponderen met de internationale. “Naar het antwoord op die vraag heb ik geen gericht onderzoek verricht”, zegt Rotter. “Wat ik in ieder geval zie, is dat patiënten dankzij goede diagnostiek snel de juiste behandeling krijgen en dat ook nog goede antibiotica beschikbaar zijn. Die antibiotica zijn echter in andere landen ook beschikbaar. Het zou dus goed zijn om in vervolgonderzoek te kijken waarom de sterfte daar dan toch hoger is, want dat is echt wel een feit. Wat we in ieder geval al wel weten, is dat in Zuid-Europa en in laag- en middeninkomenslanden de carbapenemase-producerende bacteriën een veel groter probleem zijn: op dit moment de meest gevreesde antibioticumresistente bacteriën. Er zijn veel minder goede antibiotica voor beschikbaar, die bovendien meer bijwerkingen geven.”

In dit laatste zit naar de overtuiging van Rottier ook de belangrijkste waarschuwing voor Nederland. “We moeten ons nu niet in slaap laten sussen door het feit dat we een goed antibioticabeleid hebben. Onze grootste angst is dat we ook hier te maken krijgen met die carbapenemase-producerende bacteriën. Die moeten we goed in de gaten houden en we moeten internationaal de strijd aangaan met antibioticaresistentie. Het is terecht een onderwerp dat de WHO hoog op de agenda heeft staan.”

Op 19 februari promoveerde Wouter Rottier op het proefschrift getiteld Quantifying the burden of antibiotic resistance in the Netherlands. Promotor: prof. dr. M.J.M Bonten. Copromotor: dr. H.S.M. Ammerlaan. De promotie vond plaats aan de Universiteit Utrecht.



Aandachtsgebied:

Antibioticaresistentie

Onderwerp:

carbapenems ESBL-bacterie VRE

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen infectieziekten. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.