Oud worden met hiv in Nederland

Op 27 januari 2017 promoveerden aan de Universiteit van Amsterdam dr. K.W. (Katherine) Kooij op het proefschrift getiteld Comorbidity and ageing in HIV infection onder begeleiding van promotor prof. dr. P. Reiss, en dr. J. (Judith) Schouten op het proefschrift getiteld Head and heart in treated HIV infection onder begeleiding van promotoren prof. dr. P. Reiss en prof. P. Portegies. Hieronder worden de belangrijkste bevindingen beschreven.

De beschikbaarheid van antiretrovirale combinatietherapie (cART) heeft hiv-infectie van een dodelijke ziekte veranderd in een chronische, behandelbare aandoening. Dit heeft geleid tot een toegenomen levensverwachting van mensen met hiv en een toenemend ouder wordende hiv-populatie, waarbij inmiddels bijna een derde van de hiv-geïnfecteerden in welvarende landen 50 jaar of ouder is. Ondanks het indrukwekkende succes van cART en het terugdringen van aidsgerelateerde sterfte, lijkt comorbiditeit – anders dan de verschijnselen van aids, welke in de algemene bevolking veelal geassocieerd zijn met gevorderde leeftijd – vaker voor te komen onder hiv-geïnfecteerden, ook wanneer de hiv-infectie met medicatie adequaat wordt onderdrukt.

De studie

Om meer inzicht te krijgen in deze problematiek is in 2010 de AGEhIV Cohort Studie opgezet. Deze prospectieve cohortstudie vergelijkt het ontstaan, vóórkomen en de mogelijke risicofactoren van comorbditieit en orgaandisfunctie tussen mensen van 45 jaar of ouder met en zonder hiv. Tussen 2010 en 2012 zijn 598 hiv-positieve deelnemers gerecruteerd op de hiv-polikliniek van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam; 550 hiv-negatieve controles zijn gerecruteerd via de polikliniek voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA-poli) van de GGD Amsterdam en via de bestaande Amsterdamse HIV/AIDS Cohort Studies. Er is bewust gekozen voor een controlegroep die een zo groot mogelijke gelijkenis heeft wat betreft risicogedrag en -profiel met de hiv-positieve deelnemers. Door de controles te werven via de bovenstaande routes zijn deelnemers geïncludeerd die wel ‘at risk’ zijn geweest voor het oplopen van een hiv-infectie, maar de infectie toch niet hebben gekregen.

Elke 2 jaar ondergaan de studiedeelnemers een uitgebreide screening naar ouderdomsziekten en risicofactoren hiervoor. De mediane leeftijd bij inclusie in de studie was 52 jaar en conform de hiv-epidemie in Nederland, is ongeveer 80% van de studiedeelnemers man, van wie een groot deel is geïnfecteerd met hiv door seksueel contact met mannen. Een kleiner deel van de studiepopulatie bestaat uit vrouwen en heteroseksuele mannen, deels afkomstig uit Afrika. Een deel van de studieresultaten zal dus minder goed generaliseerbaar zijn naar deze groepen, die minder sterk vertegenwoordigd zijn in de studie. Het overgrote deel (95%) van de deelnemende hiv-patiënten wordt al langere tijd effectief behandeld met cART.

Binnen de AGEhIV Cohort Studie is in 2011 een neurologische substudie gestart die is gericht op het onderzoeken van het functioneren van de hersenen en het geheugen. Vanuit de hoofdstudie zijn 103 hiv-geïnfecteerde (allemaal met onderdrukking van hiv-replicatie gedurende 1 jaar of meer) en 74 hiv-ongeïnfecteerde mannen geïncludeerd in deze substudie. Deze substudiedeelnemers ondergingen bij inclusie en 2 jaar daarna 4 extra procedures: uitgebreid neuropsychologisch onderzoek, beeldvorming van de hersenen door middel van diverse soorten MRI-scans, analyse van via een ruggenprik verkregen hersenvocht en beeldvorming van het netvlies.

De resultaten

Meer ouderdomsziekten bij mensen met hiv

Bij inclusie in de studie was hiv-positief-zijn onafhankelijk geassocieerd met een groter aantal aanwezige ouderdomsziekten. Alle onderzochte ziekten en aandoeningen (namelijk hypertensie, myocardinfarct, angina pectoris, perifere arteriële vaatziekte, cerebrovasculaire ziekte, diabetes mellitus type 2, obstructief longlijden, nierfunctiestoornissen, niet-aids-gerelateerde kankers en atraumatische fracturen/osteoporose) kwamen vaker voor in de groep met hiv, waarbij de verschillen het meest uitgesproken waren voor hart- en vaatziekten.

Een aantal van deze ziekten en aandoeningen zijn door Kooij en Schouten in meer detail bekeken. De hogere aortavaatstijfheid, een maat voor het risico op hart- en vaatziekten, was hoger in de hiv-positieve groep, hoewel het absolute verschil tussen de groepen klein was. Verder kwam chronische nierziekte vaker voor in de groep met hiv (18,3%) dan in de groep zonder hiv (4,2%). Gedurende een periode van maximaal 4 jaar was de kans op snelle afname van de nierfunctie en toenemende albuminurie groter bij hiv-positieven van wie het cART-regime niet tussentijds werd aangepast dan bij hiv-negatieve controles. Een relatief kleine groep van studiedeelnemers zonder virale hepatitis (1,4% van de mensen met hiv en 1% van de mensen zonder hiv) had een sterk verhoogde fibrose-4-score, een aanwijzing voor vergevorderde leverfibrose. Osteoporose kwam 2 keer zo veel voor in de hiv-positieve groep; dit was aanwezig bij 13,3% van de hiv-positieve tegenover 6,7% van de hiv-negatieve deelnemers. Een interessante bevinding was dat met name de groep homo- en biseksuele mannen van relatief jongere leeftijd een lage botdichtheid had in vergelijking tot de vrouwen en heteroseksuele mannen; dit gold zowel voor mannen met en zonder hiv.

Na correctie voor gedragsmatige en klassieke risicofactoren bleef hiv-infectie onafhankelijk geassocieerd met een hogere fibrose-4-score en met de aanwezigheid en progressie van chronische nierziekte. Dit laatste wordt mogelijk deels verklaard door het gebruik van cART, en met name het gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF). Aangezien het overgrote deel van de hiv-positieve studiedeelnemers cART gebruikt en 77,4% van de regimes TDF bevat, is het niet mogelijk de bijdrage van het gebruik van cART met zekerheid te onderscheiden van dat van de hiv-infectie zelf. Voor een verlaagde botdichtheid en verhoogde aortavaatstijfheid waren klassieke risicofactoren, en dan met name het roken van sigaretten, belangrijker determinanten dan hiv-infectie zelf. Hiv-positieve studiedeelnemers roken gemiddeld vaker sigaretten (32,2% tegenover 24,8%) en hebben gemiddeld genomen een groter aantal sigaretten gerookt in hun gehele leven (23 tegenover 14 pakjaren sigaretten).

Frailty

Niet alleen verschillende individuele ouderdomsziekten, maar ook frailty kwam vaker voor in de hiv-positieve groep. Frailty is een toestand van verhoogde kwetsbaarheid, veroorzaakt door leeftijdsgerelateerde achteruitgang van verschillende fysiologische systemen, en geassocieerd met een verhoogd risico op nadelige gezondheidsuitkomsten. Frailty (10,6% tegenover 2,7%) en het voorstadium prefrailty (50,7% tegenover 36,3%) kwamen vaker voor in de hiv-positieve groep en hiv-infectie was onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid ervan. Zowel een lager historisch als een huidig lager lichaamsgewicht, het eerste mogelijk een gevolg van gewichtsverlies door hiv-ziekte en het hiv-geassocieerde wasting-syndroom, waren beiden onafhankelijk geassocieerd met een hogere kans op (pre)frailty. Daarnaast was een hogere taille-heupverhouding een onafhankelijke determinant van prefrailty en frailty. Dit suggereert dat abdominale obesitas – en in hiv-geïnfecteerden mogelijk ook perifeer vetverlies als gevolg van lipoatrofie – zouden kunnen bijdragen aan het ontstaan van frailty.

Geheugenproblemen

Wat betreft het functioneren van het geheugen bleek uit de verrichte analyses dat de bestaande criteria om geheugenstoornissen bij hiv-geïnfecteerden vast te stellen overgevoelig zijn en leiden tot overdiagnose van geheugenstoornissen. Er is een andere, meer accurate, methode onderzocht. Volgens deze methode functioneert 17% van de hiv-geïnfecteerden iets beneden het niveau van de hiv-ongeïnfecteerde controlegroep. De gevonden verschillen in het functioneren van de hersenen zijn echter klein. Risicofactoren voor een verlaagd functioneren van het geheugen omvatten doorgemaakte immuundeficiëntie, vasculaire/metabole factoren, psychiatrische comorbiditeit en cannabisgebruik.

Conclusie en aanwijzingen voor de praktijk

Uit de studies die zijn opgenomen in de proefschriften van Kooij en Schouten blijkt een hogere prevalentie van een aantal uiteenlopende ouderdomsziekten bij mensen met hiv vergeleken met controles met een vergelijkbare gedragsmatige en sociodemografische achtergrond. De hogere prevalentie van deze aandoeningen kon echter voor een groot deel en in grotere mate dan voorheen gedacht werd verklaard worden door factoren anders dan het hebben van een hiv-infectie en/of blootstelling aan cART. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om het roken van sigaretten, maar ook om hypertensie en een verhoogd cholesterol of meer in het algemeen dyslipidemie. Een gerichte aanpak van deze factoren zal gunstig kunnen bijdragen aan de preventie en behandeling van ouderdomsziekten.

Daarnaast bleek dat de subgroep binnen de hiv-populatie die in het verleden ernstige hiv-ziekte had doorgemaakt een verhoogde kans had op het hebben van ouderdomsziekten en aandoeningen. Doorgemaakte immuundeficiëntie was een belangrijke risicofactor voor een groter aantal ouderdomsziekten, een verhoogde vaatstijfheid, meer leverfibrose, progressie van nierfunctiestoornissen, en geheugenstoornissen. Hiv-patiënten die in het verleden ernstige (complicaties van) hiv-gerelateerde ziekte hadden doorgemaakt – zoals aids, vaak gepaard gaand met gewichtsverlies – hadden een gemiddeld lagere botdichtheid. Historisch ondergewicht was ook een risicofactor voor frailty en prefrailty.

Ernstige hiv-ziekte, gepaard gaande met immuundeficiëntie, aids, en/of ernstig gewichtsverlies, is doorgaans het gevolg van het langdurig onbehandelde of onvoldoende effectief behandelde hiv-infectie. In een deel van de AGEhIV Cohort Studie-populatie is dit het gevolg van het feit dat zij geïnfecteerd waren vóór het beschikbaar komen van effectieve antiretrovirale combinatietherapie in 1996. Ook veranderende richtlijnen spelen een rol; sinds 2015 schrijven alle richtlijnen behandeling van hiv voor direct na diagnose en onafhankelijk van de mate van immuundeficiëntie. Helaas is ook nu nog 52% van de hiv-diagnoses in Nederland een late diagnose, dat wil zeggen met een CD4-getal onder de 350 of een aidsdiagnose. Zo vroeg mogelijk diagnosticeren en behandelen is van groot belang, niet alleen om aids en overdracht van het virus te voorkomen, maar ook om de kans op ouderdomsziekten op latere leeftijd te helpen verlagen.

 

 


Geef een reactie


Aandachtsgebied:

HIV

Onderwerp:

antiretroviraal

Tweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on FacebookEmail this to someonePrint this page

Er zijn nog X gratis artikelen beschikbaar in Y

U heeft nog 2 gratis artikelen binnen infectieziekten