Genotyperen bij hepatitis C: voltooid verleden tijd?

Nieuwe direct werkende antivirale middelen (DAA’s) als Maviret® en Vosevi®, die werkzaam zijn tegen alle genotypen, zijn afgelopen zomer goedgekeurd voor de behandeling van chronische hepatitis C. Maakt dat genotyperen overbodig? Daarover hebben MDL-arts Bert Baak en arts-microbioloog/klinisch viroloog Janke Schinkel zo hun eigen mening.

De toelating van nieuwe DAA-medicatie als glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®) en sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi®) heeft voor een kleine revolutie gezorgd. De middelen zijn heel effectief – 95% van de patiënten met een chronische hepatitis C-infectie geneest binnen 12 weken – de middelen geven weinig bijwerkingen en zijn geschikt om alle genotypen mee te behandelen. De effectiviteit bij chronische infecties is aangetoond en voor die indicatie worden de DAA’s vergoed. Dat roept de vraag op: is genotyperen bij hepatitis dan nog wel nodig?

Prima zonder

Nee, vindt MDL-arts Bert Baak, werkzaam in het OLVG Amsterdam. “Als behandelaar wil je patiënten in principe behandelen met de beste medicatie en de minste bijwerkingen, tegen de laagste kosten. Vooral omdat de bijwerkingen van ribavirine ernstig kunnen zijn, variërend van haaruitval tot slapeloosheid, neerslachtigheid en angstgevoelens, zet ik dat middel liever niet in. Nu ik de keuze heb voor middelen waarbij de genotypering geen rol speelt en ik geen ribavirine meer ernaast hoef te geven, heeft dat voor mij de voorkeur. Dan telt bij de behandelkeuze eigenlijk alleen nog of iemand cirrose of fibrose heeft en de duur van de behandeling. Maar bij behandelnaïeve patiënten kun je dan dus prima zonder genotypering.”

Daar wil Janke Schinkel, arts-microbioloog en hoofd van het laboratorium Klinische Virologie van het UMC Amsterdam, locatie AMC, wel een kanttekening bij plaatsen. “Ik kom net terug van het HCV-congres in Dublin. Daar blijkt uit net gepresenteerde data onder grote cohorten dat de nieuwe DAA’s het bij exotischer genotypen, zoals genotype 4r of 3b of 3k, met intrinsieke resistente mutaties in NS5A, het minder goed doen. In die gevallen moet je je therapiekeuze aanpassen om de kans op falen zo klein mogelijk te maken. Ze komen niet heel veel voor, maar bij patiënten met een migratie-achtergrond juist wel. Daarom is het toch belangrijk om te genotyperen.”

Rekensom

Ook het kostenplaatje speelt een belangrijke rol bij die overweging, betoogt Schinkel. “Nieuwe regimes als glecaprevir/pibrentasvir, sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir en velpatasvir/sofosbuvir (Epclusa®) kosten tussen de 30.000 en 50.000 euro per behandeling – gebaseerd op de indexprijzen natuurlijk. “Het bepalen van de genotypering kost ongeveer 100 euro. Als je dan een frequentieanalyse maakt, kun je dus 300 tot 500 genotyperingen doen om 1 faler op een NS5A-mutatie te voorkomen. Dan kan geld, gezien de kosten van de behandeling, dus eigenlijk geen reden zijn om niet te genotyperen.”

Afgaande van de statistieken vindt Baak dat argument wat vergezocht. “Natuurlijk speelt het kostenaspect mee, maar de nieuwe middelen zijn bij 95% van de patiënten effectief. Dan hebben genotypering en resistentiebepaling weinig toegevoegde waarde: de ‘numbers needed to test’ zijn erg hoog om die ene faler te vinden.” Daar denkt Schinkel toch echt anders over. “Bij bijvoorbeeld genotype 4R is de kans op falen met een velpatasvir-regime veel groter dan bij pibrentasvir. Als je vooraf genotypeert en een RAS-bepaling doet, kan dit ondersteunen in de keuze voor een bepaald behandelregime met NS5A-remmer en het wel of niet toevoegen van ribavirine.” Baak is niet overtuigd. “Het blijft een punt van discussie, maar ik ben er niet voor om uitzonderingen tot de regel te maken. Grosso modo maakt het voor de behandeling niet uit.”

Uitzonderingen

Toch pleit Schinkel voor het vinden van consensus voor bepaalde patiëntengroepen. “Heb je een patiënt die al 10 jaar hepatitis C heeft die niet in Azië of Afrika is opgelopen en geen cirrose heeft, dan is de kans op een zeldzaam genotype zo klein dat testen niet nodig is. Maar bij 2 groepen patiënten zou ik toch altijd genotyperen. De eerste groep betreft mannen die seks hebben met mannen (MSM). Zij zijn de enige risicogroep die nog acute hepatitis C-infecties oploopt en we weten vanuit hiv dat virussen hun weg vinden: onlangs zagen we bij deze patiëntengroep een virus dat sofosbuvir-resistent was.”

Daar is Baak het mee eens. “Bij de MSM-groep is een aangepast beleid wel een overweging.” Zeker omdat jaarlijks 15 van de 100 patiënten opnieuw een infectie krijgen. “Dat blijkt uit ons eigen cohort”, vertelt Schinkel. “Met de introductie van PreP is de kans op verdere verspreiding van HCV bij hiv-negatieve MSM aanwezig. Door te genotyperen zijn we dit soort virussen eerder op het spoor en kunnen we ook gericht op resistentie testen.”

Over de tweede groep, migranten met hepatitis-C, verschillen de twee van mening. Schinkel vindt het raadzaam om altijd te genotyperen omdat het om vaak moeilijk behandelbare genotypen gaat. “Heeft de behandelaar een vermoeden dat de infectie buiten Europa is opgelopen, dan kan dit ten slotte consequenties hebben voor de therapie.” Daar denkt Baak genuanceerder over. “Het maakt het protocol onnodig ingewikkeld. Zo kan velpatasvir/sofosbuvir in theorie minder effectief zijn bij patiënten met een aangetoonde NS5A-resistentie, maar in de praktijk toch effectief zijn omdat sofosbuvir de resistentie ‘wegblaast’.” Schinkel: “Sommige varianten, zoals 4R, die je veel in Afrikaanse landen ziet, zijn notoir lastig te behandelen. Weet je dat je patiënt de infectie kan hebben opgelopen in een Afrikaans of Aziatisch land, dan geeft genotyperen essentiële informatie om een juiste behandelkeuze te maken. Als je niet wilt dat de behandeling faalt, neem dan geen risico.”

Gewoontegedrag

Tot slot: hoe zit het met het gedrag van de dokter? Is genotyperen wel af te leren terwijl het zo in het systeem zit om het aan te kruisen, samen met de PCR-bepaling en de resistentiebepaling? Baak denkt van wel. “Het is vooral een kwestie van differentiëren en kijken wie je wel en wie je niet laat genotyperen.” Schinkel vindt echter dat de kosten doorslaggevender zijn om het onderzoek vaker wel dan niet te laten doen: “Als je het niet doet, bespaar je misschien 100 euro, maar kost het je 50.000 euro. Terwijl als je het juiste genotype weet, je wellicht uit kunt met een goedkopere behandeling, een mildere NS5A-remmer of kortere behandeling.” Maar dat argument gaat niet helemaal op, vindt Baak: “De catalogusprijzen zijn anders dan wat inkopers overeenkomen. Ook worden soms afspraken gemaakt per behandeling. Daar zijn wij niet altijd van op de hoogte. Je kunt er ook voor kiezen om kort te behandelen op basis van PCR en fibrosemeting en als die kuur niet aanslaat, het genotype alsnog aan te vragen als de kuur niet aanslaat: ‘treat and treat again’.” Schinkel vindt dat een gemiste kans: een faler opnieuw een kuur laten volgen met bijwerkingen, vinden veel patiënten geen aangenaam vooruitzicht. “Bovendien raakt het virus in veel gevallen resistent tegen de middelen waarmee al behandeld is.”

De wereld uit

Kortom, helemaal eens worden de twee deskundigen het niet. Wel zijn ze het erover eens dat iedereen genotyperen niet meer nodig is, maar een selectie maken bij risicodoelgroepen is wel relevant en van toegevoegde waarde. Die selectie hangt vooral af van de populatie die de arts in zijn polikliniek ziet.

Tot slot zijn beiden het roerend eens over het uiteindelijke doel: hepatitis-C de wereld uit, te beginnen in Nederland. Bert Baak: “Daar werken we hard aan in een speciaal programma, onder meer door ook patiënten actief te benaderen die ‘lost to follow-up’ waren. Veel daarvan zijn nu alsnog behandeld, maar enkelen willen echt niet.” Ook Janke Schinkel is realistisch: “Zelfs als we iedereen zouden behandelen: we leven toch niet onder een stolp in Nederland. De kraan staat nog steeds open.”


U heeft nog enkele gratis artikelen binnen infectieziekten. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.