DOAC’s bij kankerpatiënten met veneuze trombo-embolie: een stap vooruit

Sinds de komst van direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) krijgen veel patiënten met een verhoogde kans op trombose, bijvoorbeeld vanwege boezemfibrilleren, deze medicijnen. Ook bij de behandeling van patiënten met een veneuze trombo-embolie worden DOAC’s nu als voorkeursbehandeling ingezet. Voor kankerpatiënten met veneuze trombo-embolie zijn DOAC’s echter nog niet gebruikelijk; laagmoleculairgewichtheparine is nog de behandeling van voorkeur. Een aantal wetenschappelijke publicaties wijst er nu op dat ook deze groep van DOAC’s kan profiteren. Hoe kijkt internist prof. dr. Hugo ten Cate tegen deze ontwikkeling aan?

Kankerpatiënten krijgen op dit moment meestal traditionele antistollingsmiddelen ter voorkoming van veneuze trombo-embolie (VTE). “In de meeste gevallen gebruiken artsen daarvoor laagmoleculair heparine, zowel in Nederland als in het buitenland”, vertelt prof. dr. Hugo ten Cate. “Maar na het verschijnen van een aantal wetenschappelijke publicaties over directwerkende orale anticoagulantia, oftewel DOAC’s, verwacht ik dat die nieuwe generatie vaker zal worden ingezet bij deze patiëntengroep.”

Minstens zo effectief
Recent verschenen twee behandelstudies waarin twee specifieke DOAC’s, edoxaban en rivaroxaban, werden vergeleken met de behandeling met laagmoleculair heparine bij kankerpatiënten met VTE. “Uit beide studies bleek dat deze DOAC’s minstens zo effectief waren”, vervolgt Ten Cate. “De keerzijde is wel dat er meer bloedingscomplicaties optraden.” Die bloedingscomplicaties traden vooral op bij tumoren in het maag-darmstelsel en bij urogenitale tumoren. “We zullen daarom DOAC’s waarschijnlijk vooral gaan gebruiken bij patiënten met andere tumoren, bijvoorbeeld longtumoren. Een longkankerpatiënt met een trombosebeen zou ik nu prima durven te behandelen met edoxaban.” Voor primaire preventie ligt het iets ingewikkelder, vindt Ten Cate. “Daar speelt de vraag: welke patiënten moet je profylaxe gaan geven? Een recente preventiestudie met rivaroxaban bij patiënten met een maligniteit toont aan dat het aantal VTE weliswaar afneemt, maar het absolute aantal VTE was betrekkelijk laag. De keerzijde is daarnaast een verhoogd bloedingsrisico. Daarom denk ik dat DOAC’s in eerste instantie een plaats zullen krijgen bij de behandeling van VTE bij kankerpatiënten.”

Ingeburgerd gebruik laagmoleculair heparine
Een belemmering bij het invoeren van DOAC’s is het wijdverbreide en volledig ingeburgerde gebruik van laagmoleculair heparine. “In 2003 verscheen de CLOT-studie in het New England Journal of Medicine. Daaruit bleek dat prikken met laagmoleculair heparine superieur is ten opzichte van oraal gebruik van antistolling met een cumarine. Sindsdien is laagmoleculaire heparine ingeburgerd als eerstekeuzebehandeling bij patiënten met trombose. Veel behandelaars zijn hieraan gewend geraakt en de meerderheid is ook heel tevreden. Dus waarom zouden ze iets veranderen?” Redenen om te veranderen bestaan natuurlijk wel. “Voor patiënten zowel als voor zorgpersoneel zijn tabletten veel prettiger dan injecties. Maar als er weinig problemen zijn met de reguliere behandeling, dan duurt het nu eenmaal even voordat behandelaars bereid zijn om over te stappen op iets nieuws. Daarnaast zijn nog niet alle studies afgerond, zoals de Caravaggio-studie naar apixaban. Veel collega’s zijn geneigd om de resultaten daarvan af te wachten voordat ze overstappen, zodat ze dan ook meteen het beste middel kunnen kiezen.”

Voorzichtigheid bij inzet DOAC’s
In een editorial in de New England Journal of Medicine pleitten Jack Hirsh en Jeffrey Ginsberg voor het overstappen op DOAC’s bij kankerpatiënten met VTE, ook al zijn de resultaten van andere studies nog niet bekend. “Dit omdat DOAC’s niet invasief zijn en dus patiëntvriendelijker. Maar zij manen wel tot voorzichtigheid, want DOAC’s zijn niet voor iedereen geschikt. Hoe is bijvoorbeeld de nierklaring? Ook pleiten ze ervoor de voorkeur van de patiënt te volgen. Je kunt uitleggen dat er pillen bestaan in plaats van injecties, maar dat die een hoger bloedingsrisico geven. Patiënten moeten dan zelf beslissen of ze dat risico willen nemen of toch liever injecties krijgen.” Die afweging zal voor iedereen anders uitpakken. “Patiënten moeten de medicijnen vaak zes maanden of langer gebruiken, vooral bij adjuvante therapie die maanden kan duren. Als je twee jaar lang antistolling gebruikt, dan is het voordeel van tabletten toch aanzienlijk. Tot nu toe stapten patiënten na zes maanden prikken vaak over naar iets anders – meestal vitamine-K-antagonisten. Nu zijn er twee opties: van begin af aan DOAC’s, of eerst laagmoleculair heparine en na verloop van tijd overstappen op DOAC’s. Bijkomend voordeel is dat je bijwerkingen van langdurig gebruik van heparine-injecties voorkomt, zoals blauwe plekken en onderhuidse bindweefselreacties.”

Plasma-activiteit meten
Ten Cate wijst op een kritisch artikel in Thrombosis Research van prof. Simon Noble, specialist ouderengeneeskunde in Wales. “De bewijslast voor DOAC’s bij kankerpatiënten is nog wat dun, zegt hij. Daarnaast krijgen velen van hen behandelingen die interacties kunnen hebben met DOAC’s – een probleem dat je met laagmoleculair heparine minder hebt. We moeten dus kritisch blijven, goed kijken welke medicijnen patiënten verder nog gebruiken en desnoods metingen doen van de plasma-activiteit van die DOAC’s.” Dergelijke controles worden nu ook af en toe toegepast bij laagmoleculair heparine, bijvoorbeeld bij patiënten met een afwijkend lichaamsgewicht of een slechte nierfunctie. “We passen dan de dosering aan. Ik vind dat we dat bij DOAC’s ook beter in de gaten moeten houden, vooral bij wisselende nierfunctie door misselijkheid, diarree door infectie of medicatie en dergelijke. Voorstanders van DOAC’s doen hier soms te luchtig over.”

Richtlijnen
In afwachting van definitieve plaatsbepaling publiceerde de International Society for Thrombosis and Hemostasis (ISTH) een guidance-document. Daarin doet zij de suggestie doet om DOAC’s, momenteel met name rivaroxaban of edoxaban, toe te passen bij de behandeling van acute VTE als alternatief voor laagmoleculair heparine en in nauwe afstemming met de patiënt. Hierbij moeten alle relevante zaken zoals bloedingsrisico in relatie tot de tumor en mogelijke interacties worden meegenomen. Past Ten Cate zelf al DOAC’s toe? “In Maastricht blijven de meeste mensen met kankergeassocieerde VTE onder behandeling van de specialist die hun kanker behandelt. Maar veel collega’s willen nu inderdaad graag de switch naar DOAC’s gaan maken en dat zal de komende jaren verder toenemen. De voorkeur gaat daarbij op dit moment uit naar edoxaban, omdat daar een grotere studie voor is verricht en omdat het veiligheidsprofiel iets gunstiger lijkt. Misschien zullen we sommige VTE-patiënten al van begin af aan met DOAC’s behandelen, maar ik verwacht dat we meestal zullen starten met laagmoleculair heparine en dan na drie of zes maanden switchen. Tijdens de kankerbehandeling vormen de injecties met antistolling voor de patiënt maar een klein onderdeel van alle therapieën en vinden ze het vaak best te doen. Maar het wordt anders als je er erg lang mee door moet gaan.”

Nut van verlengde profylaxe
Door de inzet van tabletten zal het aantrekkelijker en makkelijker worden om (nog) langer door te gaan met antistolling. “De vraag is wel hoe lang dat nodig is. Kanker geeft een verhoogd tromboserisico en een aantal van de behandelingen ook, zoals chemotherapie. Als een patiënt in het begin van het behandeltraject trombose krijgt, dan zal je antistolling willen blijven geven zolang de behandeling loopt. Maar hoe lang kun je daar het beste mee doorgaan? Kan de dosering misschien na verloop van tijd omlaag? Dat weten we eigenlijk niet. Er lopen helaas ook niet veel studies naar de noodzaak van verlengde profylaxe.”

Kosten
Hoe valt de kostenbalans uit? “De dagelijkse kostprijs van DOAC’s ligt lager dan die van laagmoleculair heparine, maar er is nog geen formele kosteneffectiviteitsanalyse verricht bij deze patiëntengroep. Ik vermoed dat, zelfs wanneer DOAC’s toch duurder blijken te zijn, dit te rechtvaardigen is als je de kwaliteit van leven meeneemt. Daar komt nog bij dat antistolling maar weinig kost als je het vergelijkt met de totale behandeling van de kanker.” Ondanks de voorzichtigheid waar Ten Cate voor pleit, vindt hij de inzet van DOAC’s voor deze patiëntengroep toch een grote stap vooruit. “Het is fijn dat het gebruik van DOAC’s bij kankerpatiënten onderzocht wordt en tot nu toe redelijk veilig blijkt te zijn”, besluit hij.



Aandachtsgebied:

Benigne hematologie

Onderwerp:

DOAC VTE

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen hematologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.