Ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van oesofageale motiliteitsstoornissen

Hogeresolutiemanometrie en de Chicago Classificatie hebben geleid tot een paradigmaverandering op het gebied van oesofageale motiliteitsstoornissen, met name wat betreft de diagnose van achalasie. Het voornaamste doel van de behandeling van achalasie is het opheffen van de obstructieve fysiologie. MDL-arts prof. dr. Arjan Bredenoord, in Nederland de autoriteit op dit gebied, geeft een overzicht van de recente ontwikkelingen.1

Hogeresolutiemanometrie (HRM) heeft binnen de wereld van complexe motiliteitsstoornissen van de slokdarm gezorgd voor een regelrechte revolutie, aldus prof. dr. Arjan Bredenoord, werkzaam als MDL-arts in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum (locatie AMC) en gespecialiseerd in deze techniek.

“Terwijl bij conventionele manometrie de drukken binnen de slokdarm worden weergegeven als lijnen, gebruikt HRM zogeheten isobarische contourplots. Aanvankelijk leek dit alleen maar een veel aantrekkelijkere manier om de drukken te presenteren – het ziet er door het toepassen van kleuren veel intuïtiever uit en het is allemaal gemakkelijker te interpreteren en te leren. Maar inmiddels is gebleken dat men er ook wel degelijk meer informatie uit kan destilleren en dat kans op het missen van diagnoses hierdoor is afgenomen. Vooral de ontspanning van de onderste slokdarmsfincter, een indicatie dat de patiënt achalasie heeft, wordt met de conventionele manometrie nogal eens gemist. Ook kan je aan de contourplotpatronen veel duidelijker zien of de drukkatheter goed ligt. Is dat niet het geval, dan worden gemakkelijk verkeerde conclusies getrokken.

Manometrie was altijd een marginale technologie, maar heeft met alle nieuwe ontwikkelingen op dit gebied veel terrein gewonnen, al blijft ze wel voorbehouden aan gespecialiseerde centra. Lang niet alle patiënten komen ervoor in aanmerking en het vraagt ervaring en toewijding om de metingen adequaat te interpreteren.”

Nieuwe classificatie

Achalasie is de belangrijkste aandoening die met manometrie kan worden vastgesteld. Het is een vrij zeldzame motiliteitsstoornis (waarschijnlijk 2 gevallen per 100.000 individuen per jaar), veroorzaakt door verminderde zenuwvoorziening van de slokdarmmusculatuur, waardoor het sluitspiertje niet meer goed kan ontspannen en het voedsel zich erboven ophoopt (dysfagie). HRM heeft laten zien dat er verschillende subtypen van achalasie bestaan. Type I kenmerkt zich door een atone, normaal functionerende slokdarm, bij type II wordt in de slokdarm een gelijktijdige druktoename gezien en bij type III is sprake van distale slokdarmspasmen in combinatie met een niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter. Type III reageert veel slechter op behandeling, met name als het gaat om oprekkingen. Daarnaast kan er ook sprake zijn van bijvoorbeeld ‘esophagogastric junction outflow obstruction’ met behoud van peristaltiek – een deel van deze mensen ontwikkelt achalasie, maar meestal verdwijnen de klachten weer vanzelf.

Bredenoord: “De ontdekking dat met HRM allerlei nieuwe parameters kunnen worden gemeten leidde tot een herziening van het classificatiesysteem van oesofageale motiliteitsstoornissen, die in het voorjaar van 2011 tijdens een internationale bijeenkomst in Zwitserland werd gepresenteerd. Omdat het initiatief kwam van een onderzoeksgroep uit Chicago staat dit nu bekend als de Chicago Classificatie. De derde versie hiervan werd gepubliceerd in 2015.2

Voor conventionele manometrie waren verschillende classificatiesystemen in gebruik, maar dit nieuwe Chicago-systeem wordt nu wereldwijd toegepast, wat de data-uitwisseling enorm bevordert en het mogelijk maakt om gezamenlijk projecten uit te voeren.”

Een vrij recente bevinding is dat opiaten als oxycodon een belangrijk effect hebben op slokdarmmotiliteit en dus manometrische outflow-obstructie kunnen simuleren. Na het stoppen van de opiaten worden de drukmetingen dan vanzelf weer normaal. “Het is dus erg belangrijk om bij patiënten met deze klachten altijd te checken welke medicijnen ze gebruiken voordat er wordt gemeten met manometrie.”

Vier behandelopties

Alvorens men overgaat tot behandeling van de achalasie dient men bij bepaalde omstandigheden eerst uit te sluiten of de klachten wellicht een gevolg zouden kunnen zijn van slokdarmkanker. Er moet dan sprake zijn van ten minste 2 van de volgende kenmerken: er is minder dan 12 maanden sprake van klachten, men is ouder dan 50 jaar, men heeft in korte tijd meer dan 10 kilo aan gewicht verloren, of bij de scopie kon met moeite de slokdarm worden gepasseerd. Het is dan raadzaam een CT-scan te maken of een endoscopische echografie.

Bredenoord legt uit dat er bij achalasie in principe 4 verschillende behandelopties zijn: het oprekken van de slokdarmkringspier met een ballonkatheter (pneumodilatatie (PD)), een chirurgische ingreep die bekend staat als laparoscopische hellermyotomie (een incisie in de onderste slokdarmkringspier), perorale endoscopische myotomie (POEM) of botoxinjecties. “Samen met de patiënt wordt de meest geschikte optie gekozen. Ze hebben alle 4 voor- en nadelen. PD is een ruim beschikbare, snelle behandeling, maar er is wel een zeker risico op scheuring van de slokdarm (waarschijnlijk minder dan 1%) en de klachten komen na 2 jaar bij zo’n 40% weer terug – er zijn dus vaak meerdere behandelingen nodig.

De hellerprocedure geeft een aanzienlijk lagere kans op recidief (zo’n 90% van de patiënten blijft langdurig klachtenvrij), maar wordt slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen uitgevoerd. Het is een betrekkelijk invasieve ingreep met kans op complicaties. Vaak wordt het gecombineerd met een anti-refluxprocedure, waarbij een extra flapje van de maag om de slokdarm wordt gelegd (fundoplicatie).

De recenter ontwikkelde POEM is mogelijk iets minder invasief dan de hellerprocedure en minstens zo effectief. De kans op complicaties (bloedingen, infecties) is erg klein, maar er zijn weinig artsen die de procedure kunnen uitvoeren en het biedt geen solaas tegen eventuele refluxproblematiek. De botoxbehandeling ten slotte, geeft vrijwel geen complicaties: men spuit endoscopisch in 4 kwadranten 25 eenheden botox in de onderste slokdarmkringspier. Dit kan zelfs zonder sedatie. Maar na een maand of 3 komen de klachten altijd weer terug. Het is dus vooral bedoeld als tijdelijk overbrugging, bijvoorbeeld omdat patiënten vanwege gebruik van bloedverdunners geen myotomie kunnen ondergaan, zwanger zijn, of gewoon te kwetsbaar voor een behandeling onder narcose.

In de praktijk kiezen de meeste patiënten in eerste instantie voor PD en bij terugkerende klachten voor POEM of hellermyotomie. Botox wordt alleen bij geselecteerde gevallen overwogen. Onlangs hebben we een landelijke studie afgerond waarbij 133 behandelings-naïeve achalasiepatiënten werden gerandomiseerd tussen PD en POEM. Met 1 jaar follow-up was het remissiepercentage in het POEM-cohort 92%, in het PD-cohort 70% (p < 0,01), met in het laatste cohort 1 perforatie en zonder ernstige bijwerkingen na POEM. Bredenoord: “We zien dat POEM effectiever is, maar wel leidt tot meer reflux-oesofagitis: 40% van het POEM-cohort versus 13% van het PD-cohort.”3

Hogeresolutiemanometrie

Conventionele manometrie gebruikt 4 tot 8 drukkanalen om de peristaltiek van de slokdarm te meten. De drukkatheter wordt via de neus ingebracht in de slokdarm. De ontwikkeling van een katheter met veel meer druksensoren (en dus minder tussenruimtes), alsook de toepassing van contourplots, heeft de afgelopen decennia geleid tot hogeresolutiemanometrie (HRM). Het was de Amerikaanse gastro-enteroloog prof. dr. Ray Clouse die op het idee kwam drukniveaus te presenteren als topografische oppervlaktekaarten, waarbij de hoogtes zijn weergegeven door kleuren. Zo’n ‘Clouse Contour Plot’ is relatief eenvoudig te interpreteren. ‘Landmarks’ die bijvoorbeeld de bovenste en onderste oesofagiale sluitspieren aanduiden, maken een nauwkeuriger en snellere positionering van de katheter mogelijk.


  • Bronverwijzing
    1. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Cralson DA, Pandolfino JE. Advances in management of esophageal motility disorders. Clin Gastoenterol Hepatol. 2018;16:1692-1700.
    2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:160-74.
    3. Ponds FA, Fockens P, Neuhaus H, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) versus pneumatic dilation in therapy-naive patients with achalasia: results of a randomized controlled trial Gastroenterology. 2017;152 (abstract).

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen gastro-enterologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.