“Hartmann-procedure vanaf nu waarschijnlijk minder toegepast”

De zogeheten Hartmann-procedure is lang de standaardtechniek geweest bij geperforeerde diverticulitis met peritonitis. Maar een recente multicenterstudie vanuit het Erasmus MC in Rotterdam en het Amsterdam UMC heeft laten zien dat primaire anastomose bij patiënten met diverticulitis en peritonitis tot betere resultaten leidt. Onderzoeker Daniël Lambrichts (promovendus heelkunde in het Erasmus MC) verwacht dat de Hartmann-procedure nu langzaamaan zal worden afgebouwd.

Bij de Hartmann-procedure wordt het aangedane deel van de darm, het sigmoïd, verwijderd waarbij een stoma op de buik wordt aangelegd. Maar een stoma verslechtert de kwaliteit van leven en geeft risico op complicaties, zoals huid- en hygiëneproblemen of een parastomale hernia. Het rectum wordt gesloten, maar eventueel kan later de verbinding met de darm operatief worden hersteld. Dat is echter niet altijd een makkelijke operatie. “Daarom rees de vraag of sigmoïdectomie met primaire anastomose misschien beter is. Daarbij worden de darmuiteinden aan elkaar gezet en is er dus meteen weer een doorgaande verbinding. Eventueel kan toch een stoma worden aangelegd, maar die is dan van de dunne darm. Volgens literatuurgegevens zijn eventuele problemen van de anastomose dan minder ernstig. De stoma heeft zo dus meer een beschermende functie. Het opheffen van zo’n stoma is makkelijker en de procedure is veiliger.”

Behoefte aan vergelijking

De afgelopen decennia zijn verschillende studies gepubliceerd waarin de Hartmann-procedure retrospectief is vergeleken met primaire anastomose. Deze laatste procedure bleek tot betere resultaten te leiden: de stoma werd vaker opgeheven en er waren soms minder complicaties. Daarom ontstond behoefte aan een prospectieve studie om de procedures gerandomiseerd met elkaar te vergelijken. Behalve de studie vanuit Rotterdam zijn in ongeveer dezelfde periode ook een Italiaanse, Zwitserse en Franse studie uitgevoerd. De conclusie uit alle studies is dat primaire anastomose beter is dan de Hartmann-procedure. In de studie van Lambrichts was de 12-maanden stomavrije overleving bij patiënten met primaire anastomose significant beter: 94,6%, tegen 71,7% in de Hartmann-groep. “Ons primaire eindpunt was stomavrije overleving bij 12 maanden, dus de ‘time-to-event’. De andere studies hadden mortaliteit als primair eindpunt. Onze studie combineert mortaliteit met de kans op opheffen van de stoma. Dat zijn twee belangrijke aspecten rond de operatie.”

In de Rotterdamse studie werden 66 patiënten gerandomiseerd voor de Hartmann-procedure en 64 voor primaire anastomose. De follow-up voor allemaal was 12 maanden, waarin is nagegaan hoe vaak de stoma is opgeheven. In 2017 is de studie afgerond. “Onze studie was qua patiëntenaantal de grootste”, aldus Lambrichts. “Bovendien gebeurde de randomisatie op het moment dat de chirurg tijdens een kijkoperatie zicht had in de buik van de patiënt. In onze studie zijn patiënten met Hinchey III- en Hinchey IV-ziekte onderzocht. Met CT-beelden kan dat onderscheid niet voldoende worden gemaakt, maar tijdens een operatie wel. Dit is een methodologische verbetering ten opzichte van de andere studies.”

Veel aandacht

De studie van Lambrichts is in juni dit jaar gepubliceerd in The Lancet Gastroenterology & Hepatology.1 De publicatie heeft veel aandacht gekregen. Op Twitter heeft het veel losgemaakt en vanuit de VS was er een editorial aan gewijd. Daarin wordt gesproken over “the end of an era”, wat slaat op de Hartmann-procedure. “Het was bekend dat onze studie gaande was en velen keken al lang uit naar de resultaten. Ook de coauteurs hebben veel reacties gekregen. We kunnen nu gaan werken aan de implementatie naar aanleiding van de resultaten. Het bewijs uit de verschillende studies is nu zo sterk, dat verder vergelijkend onderzoek niet nodig is.”

De resultaten zullen worden verwerkt in de richtlijn. Lambrichts verwacht dat de toepassing van de Hartmann-procedure de komende tijd wordt afgebouwd. Maar dat hangt af van een aantal factoren. “Primaire anastomose is een techniek waarmee een chirurg zich wel vertrouwd moet voelen. Tegenwoordig zijn er in ziekenhuizen gedifferentieerde diensten met ook colorectale chirurgen. Die hebben hier meer ervaring mee dan bijvoorbeeld een traumachirurg. Zo’n logistieke aanpassing in een ziekenhuis kan eraan bijdragen dat de primaire anastomose vaker wordt gedaan.”

Steeds vaker een optie

Lambrichts kan nog niet zeggen wat de huidige stand van zaken is wat betreft de Hartmann-procedure. Daar zijn geen goede Nederlandse gegevens over bekend. “Ik denk dat deze procedure nog wel wordt gedaan, waarschijnlijk ook in het Erasmus MC. Het idee was altijd dat het onveilig was om met primaire anastomose een naad aan te leggen in een geïnfecteerde buik. Maar ik hoor van collega’s dat primaire anastomose ook in Nederland steeds meer als optie wordt gezien. Zeker in de centra die aan de studie hebben meegedaan, zijn chirurgen ‘dedicated’ om dit verder uit te breiden. Verschillende studies in andere landen laten eveneens deze trend zien.”

De Hartmann-procedure wordt nog wel gedaan en overwogen bij patiëntengroepen die waren uitgesloten van de studie, zoals immuungecompromitteerde of hemodynamisch instabiele patiënten. Voor deze risicopatiënten zal de Hartmann-procedure waarschijnlijk niet verdwijnen, denkt Lambrichts. “Binnenkort start vanuit Engeland de internationale DAMASCUS-studie waarin bij patiënten met diverticulitis wordt nagegaan welke patiënt welke behandeling krijgt. Daaruit zal waarschijnlijk blijken bij welk percentage patiënten primaire anastomose wordt gedaan.”

Een vraag die nu nog open staat is of de operatietechniek moet gebeuren met een kijkoperatie of met een conventionele open procedure. Momenteel zijn studies gaande naar dit aspect. Een kijkoperatie heeft voordelen, maar mogelijk ook nadelen in een acute setting met een geïnfecteerde buik.

Lambrichts zelf gaat naar aanleiding van zijn studie een kostenanalyse doen. Hij verwacht een kostendaling doordat patiënten minder lang een stoma hebben en er minder complicaties zijn van zowel de initiële operatie als het opheffen van de stoma. “Ik verwacht geen aanvullende vergelijkende studie meer naar de twee procedures. De uitkomsten zijn immers wel duidelijk”, besluit hij. “Er verschijnen wel meer epidemiologische studiedata met grote databases in bijvoorbeeld de VS. Daarin wordt gekeken naar trends en uitkomsten wat betreft operatietechnieken. Daaruit wordt wellicht duidelijk of primaire anastomose inderdaad vaker wordt gedaan.”

“Uitdaging om inclusie te halen”

Aan de studie van Lambrichts hebben veel centra meegedaan. Dat is aan de ene kant gedaan om een zo breed mogelijk onderzoeksverband op te zetten. Aan de andere kant was bekend dat de patiëntenpopulatie relatief klein is. Het grote aantal centra dat meedeed heeft ervoor gezorgd dat voldoende patiënten konden worden geïncludeerd. Maar het was wel een logistieke uitdaging om alle centra actief betrokken te houden, vertelt Daniël Lambrichts. “Enkele centra waren er actief mee bezig en hebben meer patiënten geïncludeerd dan andere. Maar inclusie is niet altijd makkelijk. De patiënt in het ziekenhuis is ernstig ziek en in die situatie moet worden gevraagd of men wil meedoen aan een studie. De patiënt moet daar in korte tijd over beslissen. Bovendien krijgt de patiënt in de ene groep zéker een stoma en in de andere groep misschien wel of misschien niet. Die onzekerheid kan voor een patiënt een argument zijn om liever niet mee te doen. Ook de chirurg kan voor zichzelf besluiten of hij bijvoorbeeld midden in de nacht een primaire anastomose wil doen. Misschien doet hij dat op dat moment liever niet. Dat is een mogelijke ‘bias’ vóór het randomiseren. De incidentie van de aandoening is dus laag en daarmee misschien ook de awareness: midden in de nacht wordt op een SEH niet altijd meteen gedacht aan de studie. Dit zijn allemaal aspecten geweest waardoor de studie langer heeft geduurd dan verwacht.”


  • Bronverwijzing
    1. Lambrichts DPV, Vennix S, Musters GD, et al. Hartmann’s procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with purulent or faecal peritonitis (LADIES): a multicentre, parallel-group, randomised, open-label, superiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:599-610.

Aandachtsgebied:

Chirurgie

Onderwerp:

anastomose Hartmann

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen gastro-enterologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.