FMS versoepelt standpunt over switchen van biological naar biosimilar

De Federatie van Medisch Specialisten (FMS) publiceert zeer binnenkort een herziene versie van haar standpunt over biosimilars. In het standpunt uit 2015 wordt switchen naar een biosimilar door patiënten met een goede respons op een biological nog afgeraden. Dr. S.W. (Sander) Tas, reumatoloog in het AMC en lid van de Werkgroep Geneesmiddelen van de FMS, legt uit waarom de Federatie nu soepeler oordeelt over switchen.

De komst van biosimilars als (in het algemeen) goedkopere alternatieven van de innovatieve biologicals waarvan ze een vrijwel identieke kopie zijn, hebben reumatologen en andere medisch specialisten de afgelopen jaren in een spagaat gebracht. Enerzijds vinden zij het onacceptabel als patiënten alleen uit kostenoverweging een behandeling wordt onthouden die ze volgens de richtlijnen dienen te krijgen. Artsen willen niet dat de kosten van geneesmiddelen doorslaggevend zijn bij het voorschrijven. Anderzijds kunnen en willen zij over het algemeen hun ogen niet sluiten voor de grote kostenstijging die de vele dure geneesmiddelen die op de markt blijven komen, veroorzaakt. Het zorgbudget stijgt niet evenredig mee. De medisch specialist weet dat hij moet meedenken over oplossingen van dit probleem, om zichzelf niet buitenspel te zetten en voor voldongen feiten te worden geplaatst door het Ministerie van VWS en de zorgverzekeraars. De FMS laat zich in deze niet onbetuigd. Zij meent dat biosimilars een deel van het probleem van dure geneesmiddelen kunnen helpen oplossen.

Minder defensief
In het vooralsnog vigerende standpunt uit 2015 klinkt de al genoemde spagaat nog nadrukkelijk door. “Het leek misschien een wat defensieve stellingname”, zoals Tas het uitdrukt. Enerzijds staat te lezen: “Bij een nieuw te starten biologisch geneesmiddel zijn het originele referentieproduct – de ‘originator’ – en een geregistreerd biosimilar van dat product gelijkwaardig. In dit geval verdient het, vanwege de doelmatigheid van zorg, de voorkeur om te kiezen voor het goedkoopste middel.”
Anderzijds staat er: “Omzetten/switchen van een biologisch geneesmiddel naar een (andere) biosimilar bij goed responderende patiënten moet worden vermeden”. Tas voegt toe: “Onze primaire verantwoordelijkheid als artsen is het verdedigen van het belang van de patiënt. Een belangrijke kanttekening bij het standpunt was, dat switchen wél kan onder gecontroleerde omstandigheden en voorwaarden, bij voorkeur binnen de context van onderzoek. Precies dat is sindsdien gelukkig gebeurd: er is in binnen- en buitenland een aantal goed opgezette switchstudies opgezet en uitgevoerd.”
Tas noemt met name drie studies (zie ook kader): de dubbelblinde NOR-SWITCH-studie (NCT02148640), waarin Remicade® (infliximab) is vergeleken met de biosimilar Remsima®/Inflectra® (CT-P13)1; daarnaast de geheel Nederlandse open-label BIO-SWITCH-studie (NTR5279), waarin ook het switchen van Remicade naar een biosimilar werd onderzocht2; en de BIO-SPAN-studie (NTR5901), waarin het omzetten van Enbrel® (etanercept) naar de biosimilar Benepali® is onderzocht door de Sint Maartenskliniek. De eerste resultaten zijn gepresenteerd tijdens het IBN-symposium op 12 januari 2017 in Amersfoort.

Onrust bij patiënt
“Studies als deze hebben naar het inzicht van de FMS in voldoende mate aangetoond dat je de meerderheid van de gebruikers van Remicade of Enbrel veilig eenmalig kunt overzetten op een biosimilar”, aldus Tas. “Met name BIO-SWITCH heeft echter ook geleerd, dat switchen veel onrust bij patiënten kan geven. Bijna een kwart van de deelnemers staakte de biosimilar in verband met bijwerkingen of subjectieve verslechtering van de ziekte. Wat daarbij een rol kan spelen, is een nocebo-effect, incorrecte causale attributie (bijwerkingen/klachten ten onrechte aan de switch toeschrijven) of het natuurlijk beloop van de ziekte: sommige patiënten zouden het niet alleen op de biosimilar, maar ook op de originator op een bepaald moment minder goed hebben gedaan.”
Tas wijst op een interessant gegeven bij NOR-SWITCH: “In deze dubbelblinde studie waren zowel in de groep die was geswitcht als in de groep die de originator bleef gebruiken, de subjectieve uitkomstparameters minder goed, terwijl de objectieve parameters gelijk bleven. De wetenschap van patiënten dat ze mogelijk waren geswitcht, kan dit effect verklaren. Daar komt bij open-labelswitchen dan het nocebo-effect nog bij.”
Deze onrust bij patiënten is te ondervangen, denkt Tas. “Maar dan moet je wel een goed verhaal richting patiënt hebben. Dat was ook een belangrijke reden voor de FMS om eerst meer onderzoeksdata te willen hebben alvorens ons uit te spreken vóór het switchen van een originator naar een biosimilar. Je wilt zeker weten dat de effectiviteit en veiligheid gelijkwaardig zijn, zodat je de patiënt goed kunt voorlichten en kunt geruststellen aan de hand van data uit switchstudies.”

Change a winning team?
Tas heeft op zich alle begrip voor de onrust die switchen bij patiënten kan geven. “Het gaat om patiënten die ernstig ziek zijn geweest, een biological hebben gekregen waarop ze het al een tijd goed doen en weer een vrij normaal leven kunnen leiden. Vervolgens wordt hun verzocht de behandeling met de originator op te geven ten faveure van een biosimilar. De begrijpelijke reactie van veel patiënten is dan: Waarom? Het gaat net zo goed. ‘Never change a winning team’, toch?”
Waar de patiënt van overtuigd moet worden, is dat het winning team met een biosimilar in feite intact blijft, aldus Tas. “Je zult veel extra tijd en aandacht moeten investeren in goede uitleg aan de patiënt. Ik zou zeggen: rooster een verpleegkundige vrij om uitgebreide voorlichting vooraf te geven, vragen tijdens de behandeling te beantwoorden, en de ziekteactiviteit te beoordelen. Dat valt gemakkelijk te bekostigen uit een deel van de besparingen die je met switchen realiseert.” Tas benadrukt dat een lagere prijs de enige reden is om een switch te overwegen. “Er zullen de komende jaren zo’n 40 biosimilars op de markt komen. Onder druk daarvan worden ook de originators goedkoper. De FMS adviseert eenvoudigweg om het goedkoopste middel te kiezen; dat kan soms dus ook de originator zijn.”

Voorwaarden
Er blijven wat de FMS betreft nog wel voorwaarden bestaan waaraan moet worden voldaan bij een switch van originator naar biosimilar. Aan de precieze formuleringen in het FMS-standpunt wordt nog de laatste hand gelegd, maar de essentie is in de woorden van Tas de volgende: “Switchen/omzetten kan worden overwogen, ten eerste als er geen signalen zijn dat dit bij de specifieke originator en biosimilar in kwestie tot problemen heeft geleid; ten tweede als de patiënt van tevoren goed is geïnformeerd over de voorgenomen switch en de consequenties ervan; en ten derde als effectiviteit en bijwerkingen nauwkeurig klinisch worden gemonitord volgens de richtlijnen/aanwijzingen van het betreffende specialisme of van de wetenschappelijke vereniging.”
Overigens is bij langdurige behandeling zo min mogelijk switchen het uitgangspunt, omdat anders de kans op immunogeniciteit mogelijk wordt verhoogd – daarover zijn nog geen onderzoeksdata beschikbaar – en eventuele bijwerkingen moeilijk zijn terug te voeren op één bepaald medicijn. “Een heel belangrijk punt: in het dossier moet op detailniveau (product en batch) informatie worden vastgelegd, zodat in geval van bijwerkingen te achterhalen valt welk product de patiënt heeft gekregen”, aldus Tas. Hij besluit: “Samengevat zijn biosimilars dus welkom, aangezien hierdoor op groepsniveau een prijsdaling optreedt, maar bij het omzetten van patiënten vinden we – net als het CBG – nauwkeurige monitoring en goede communicatie met de patiënt cruciaal.”

Switchen van Remicade naar biosimilar: twee studies
In april 2015 is in Nederland de eerste biosimilar van Remicade® (infliximab) toegelaten, namelijk CT-P13 (merknamen Remsima® en Inflectra®). De NOR-SWITCH-studie was een gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde ‘non-inferiority’-studie waarin Remicade en Remsima/Inflectra zijn vergeleken. Deelnemers waren 481 Noorse volwassenen met RA, spondyloartritis (SpA), arthritis psoriatica (PsA), colitis ulcerosa, ziekte van Crohn of chronische plaque psoriasis, die minstens 6 maanden Remicade hadden gekregen. De resultaten na 52 weken hebben laten zien dat eenmalig switchen veilig is en dat Remsima of Inflectra niet inferieur was aan Remicade.1 Het primaire eindpunt, verslechtering van de ziekte, trad op bij 26,2% en 29,6% van de deelnemers in resp. de Remicade- en Remsima-arm. Antilichaamvorming werd gezien bij resp. 7,1% en 7,9%.
De geheel Nederlandse BIO-SWTCH-studie is opgezet door de Sint Maartenskliniek en het Radboudumc in Nijmegen.2 In deze open-labelstudie werden 192 van 211 (91%) patiënten met RA, PsA of SpA die stabiel waren op Remicade overgezet op Remsima; 9% weigerde. Na 6 maanden hadden 44 deelnemers (23%) het gebruik van Remsima weer gestaakt. Opgegeven redenen waren subjectieve ineffectiviteit (n = 35), bijwerkingen (n = 23) en infuusreactie (n = 2); er waren geen ernstige bijwerkingen. Van deze groep hervatten 34 patiënten de behandeling met Remicade.


  • Bronverwijzing
    1. 1. Jørgensen K, et al. LB15 - Biosimilar infliximab (CT-P13) is not inferior to originator infliximab: results from the 52-week randomized NOR-SWITCH trial. Abstract presented at the United European Gastroenterology (UEG) Week meeting 2016, 15-19 October, Vienna, Austria. [Geaccepteerd door The Lancet.]
    2. 2. Hoogen FHJ van den, Tweehuysen L. Introductie van biosimilars in een reumatologische praktijk: eerste bevindingen. Ned Tijdschr Derm Venereol. 2016;26:135-6.

Onderwerp:

biosimilar

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen gastro-enterologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.