“Deze module leidt wetenschappelijk aantoonbaar tot betere endoscopisten”

Met de voltooiing van ‘The BORN-project’ is 15 jaar wetenschappelijk werk voltooid. Jacques Bergman (hoogleraar gastro-intestinale endoscopie, Amsterdam UMC locatie AMC) vertelt over de inspanning die het heeft gekost om een trainingsmodule te ontwikkelen die endoscopisten in staat stelt om Barrett’s Oesophagus Related Neoplasia (BORN) al te ontdekken in een vroeg stadium als behandeling nog goed mogelijk is.

Het goede nieuws is dat de meeste mensen met een barrettoesofagus geen kanker krijgen. Het slechte nieuws is dat slokdarmkanker steeds vaker voorkomt en dat dit als het ontstaat ten gevolge van een barrettoesofagus pas laat wordt ontdekt. Die kanker is slechts in de helft van de gevallen te opereren en het is bovendien een complexe ingreep met een slechte prognose en een grote invloed op de kwaliteit van leven. “Als we het vroegtijdig onderkennen is het poliklinisch goed te behandelen”, zegt Bergman, “maar de vroege symptomen van een barrettoesofagus geven geen klachten en endoscopische ontdekking van BORN is moeilijk.”

Het probleem is niet de apparatuur. “De kwaliteit van de huidige endoscopen is echt goed genoeg”, zegt Bergman, “daar ligt het niet aan. Het punt is dat het geen kwestie van zien is, maar van het herkennen van de kanker.”

Woorden geven aan beelden

Bergman sloot zich aan bij een internationale werkgroep die zich sterk maakte voor beter endoscopisch onderzoek van patiënten met reflux-gerelateerde slokdarmontsteking, de International Working Group on Classification of Oesophagitis. Hij deed dit op het moment dat deze werkgroep zich met barrettoesofagus ging bezighouden in 2000. Met zijn betrokkenheid stelde de werkgroep de Praag-criteria op voor het endoscopisch graderen van een barrettoesofagus. “Het was een heldere classificatie om woorden te geven aan beelden en om communicatieoverdracht erover mogelijk te maken”, zegt Bergman. “Maar het frustreerde ons dat het niet meer was dan een globale beschrijving van het barrettsegment. De Praag-classificatie hielp nog steeds niet met het meest relevante endoscopische barrettprobleem: hoe herken je vroege afwijkingen beter?”

De werkgroep startte in 2005 met de ontwikkeling van een trainingsprogramma om hierin verbetering te bewerkstelligen. “Dit begon met het verzamelen van foto- en videomateriaal”, vertelt Bergman. “Uit ons werk voor de Praag-classificatie hadden we geleerd om gestandaardiseerde ‘pull back’-video’s te maken die het barrettsegment goed laten zien, echter zonder specifieke focus op gebieden met subtiele afwijkingen. De gebruikte endoscopie-apparatuur was toen nog een prototype, maar we wisten dat het ‘standard of care’ zou zijn tegen de tijd dat we met deze fase van het programma klaar waren. Dit werk leverde ons een hoeveelheid video’s op van patiënten met een barrettoesofagus en patiënten met een vroege vorm van BORN.”

BORN-project

De volgende stap was endoscopisten een hulpmiddel bieden om helder vast te leggen op welke plek in de slokdarm ze iets waarnemen dat ze interpreteren als dysplasie, het BORN-project. De onderzoeksgroep liet hiertoe de video’s frame voor frame beoordelen door drie experts waarbij deze de afwijkingen, indien aanwezig, nauwkeurig delinieerden. “Die drie experts waren het vanzelfsprekend niet over alles wat ze zagen volledig eens, dus we moesten ze eerst tot overeenstemming laten komen voordat we verder konden”, zegt Bergman. “Zo kwamen we uiteindelijk tot 80 video’s die we online aanboden aan endoscopisten. De start van een volgend intensief traject, want als je iemand iets wilt laten leren, moet je hem een aantal video’s tonen en feedback geven op wat hij denkt te zien en dat proces weer herhalen. Dan krijg je een beeld van hoe de leercurve eruit ziet en misschien ook wel van het verschil daarin tussen ervaren en minder ervaren endoscopisten.”

70 endoscopisten kregen 4 batches van 20 video’s gerandomiseerd ter beoordeling voorgelegd, verdeeld over barrettoesofagus met en zonder dysplasie. De randomisering zorgde ervoor dat de onderzoekers niet alleen een goed beeld kregen van de leercurve van de endoscopisten, maar ook van de vraag of er video’s tussen zaten die te makkelijk of te moeilijk waren en dus niet bijdroegen aan het leerproces. “Een enorm intensief proces”, aldus Bergman.

Vergelijken met de experts

Het uiteindelijke instrument dat na al deze inspanningen ontwikkeld is, laat in procenten zien hoe goed de endoscopist scoort ten opzichte van de drie experts die alle beelden hebben geanalyseerd en beoordeeld. “Het gebied dat alle drie de experts hebben gedefinieerd als dysplasie hebben we de ‘sweet spot’ genoemd”, zegt Bergman. “Heb je de afwijking ontdekt en is je biopt binnen dat gebied geplaatst, dan zit je goed. Ook kun je als assessor je delineatiescore in beeld brengen. Als die maar 25% is van de sweet spot van de drie experts, dan zou je dus bij een behandeling driekwart van de kanker laten zitten.”

Alle assessors die het proces doorliepen werden beter, hierbij was geen verschil merkbaar tussen trainees, juniors en seniors. Maar het traject was wel te intensief. “80 video’s beoordelen is echt teveel”, zegt Bergman. “We hebben er daarom voor gekozen alle video’s zonder BORN weg te laten, plus alle video’s die te makkelijk en te moeilijk zijn. Er bleven zo 25 video’s over, geoptimaliseerd voor hun leereffect, verdeeld in sets van 5. Op de eerste set krijgt de assessor geen feedback, op de andere 4 wel. De eerste set doorloopt hij vervolgens nog een keer. Daarmee wilden we in kaart brengen of hij die dan beter zou beoordelen. Dat blijkt overduidelijk het geval.”

Betere endoscopisten

Inmiddels is de uitontwikkelde trainingsmodule kosteloos beschikbaar gesteld via de websites www.best-academia.eu en www.uegf.org. “Beide hebben een trainingsportaal met veel goed materiaal, maar de BORN-module is daarbij toch uniek”, zegt Bergman. “We hebben wetenschappelijk bewezen dat de endoscopisten er beter van worden in hun beoordelingen van BORN. Ze gaan binnen het trainingsprogramma van 50 naar 80% van wat een expert waarneemt en missen veel minder afwijkingen. Het komt in de praktijk te vaak voor dat we in een expertcentrum wél dysplasie waarnemen die een endoscopist in een ander ziekenhuis heeft gemist. Deze trainingsmodule ondervangt dat probleem. Endoscopisten gaan bewuster kijken, meer herkennen. Bovendien gaat het belang van deze module verder dan alleen voor BORN, want vroege herkenning is voor veel meer vormen van kanker essentieel om goede behandeling mogelijk te maken. De endoscopist wordt met deze module generiek getraind. Hij wordt er een betere endoscopist van, omdat hem een bewustzijn wordt bijgebracht dat hij in ál zijn dagelijkse werk kan gebruiken.”

Zo’n 20% van de Nederlandse gastro-enterologen heeft aan het realiseren van deze trainingsmodule meegewerkt. “Dit betekent dat zij de module ook al hebben doorlopen”, zegt Bergman, “de Nederlandse MDL-artsen hebben een fantastische bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van deze module. Daarnaast is hierdoor al een substantieel deel van de Nederlandse endoscopisten direct getraind en dat is mooi meegenomen.”

Vervolg in AI

Een volgende stap is ook al in ontwikkeling. Bergman legt uit: “Met gebruikmaking van artificial intelligence zouden die drie experts waarmee de assessor nu zichzelf meet virtueel bij die assessor op de schouder kunnen meekijken. Daarom zijn we met de TU Eindhoven en met het Catharina Ziekenhuis in die stad al drie jaar bezig met de ontwikkeling van een AI-programma. Hierbij zijn bij ons vier promovendi betrokken en bij de TU Eindhoven eveneens vier. Een heel groot deel van wat we intellectueel hebben geleerd van de trainingsmodule gebruiken we in dit project.”

De financiering

De ontwikkeling van de trainingsmodule heeft jaren gevergd. In eerste instantie werd het project financieel mogelijk gemaakt voor AstraZeneca, later gevolgd door Medtronic. Voor de laatste stap heeft Bergman een ton uit zijn eigen researchgeld beschikbaar gesteld om de module te kunnen vervolmaken en te bewerkstellingen dat die kosteloos beschikbaar kon worden gesteld voor endoscopisten internationaal.

Het traject dat 15 jaar in beslag nam, is beloond met een publicatie in het gezaghebbende tijdschrift Gastroenterology. Aanvankelijk wenste de redactie hiervan een kort artikel met een begeleidende video, maar daarmee ging Bergman niet akkoord. “Hier zit zoveel wetenschappelijk werk in dat ik het niet alleen wilde communiceren als een beschrijving van de uiteindelijke module”, geeft hij als argumentatie hiervoor. De redactie ging overstag en het BORN-project werd als full-paper gepubliceerd.



Aandachtsgebied:

Endoscopie

Onderwerp:

barrettoesofagus BORN

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen gastro-enterologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.