Behandeling van fistelvormende Crohn in ontwikkeling

TNF-α-remmers zijn de enige geneesmiddelenklasse waarvan de werkzaamheid is aangetoond voor inductie en onderhoud van fistelrespons en fistelremissie bij Crohn-patiënten. De nieuwe biologicals, ustekinumab en vedolizumab, blijken minder effectief dan de TNF-α-remmers. Injectie van stamcellen in de fistelkanalen vormt een veelbelovende, maar dure behandeling. Naar aanleiding van een recente systematische review en meta-analyse in Clinical Gastroenterology and Hepatology geeft Nofel Mahmmod, mdl-arts in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, zijn visie op deze ontwikkelingen.

Fistels zijn invaliderende complicaties van de ziekte van Crohn die bij maximaal de helft van de patiënten optreden. De behandeling van fistelvormende Crohn heeft twee doelstellingen: het onder controle houden van infecties en sepsis en het induceren van het mucosaal herstel en genezing van de fistel. “In geval van een abces of infectie moeten antibiotica worden gegeven”, laat Mahmmod weten. Weliswaar zijn er geen goedgekeurde medicamenteuze therapieën voor fistelvormende Crohn, maar sommige geneesmiddelen blijken wel degelijk een verbetering van de fistelvorming te bewerkstelligen.

TNF-α-remmers langs de meetlat

TNF-α-remmers zijn de enige geneesmiddelklasse waarvan is bewezen dat ze zowel inductie als het onderhouden van de respons en remissie van fistels bevorderen. De behandeling hiermee gaat gepaard met een ongeveer 1,5-voudig toegenomen kans op inductie van fistelrespons en een tweevoudig toegenomen kans op inductie van fistelremissie, onderhoud van de fistelrespons en behoud van fistelremissie. In het genoemde review-artikel werden de grootste effectschattingen gevonden voor infliximab, hoewel door gebrek aan gegevens geen directe vergelijkingen tussen de TNF-α-remmers mogelijk waren.

Ook in de dagelijkse praktijk vindt Mahmmod dat infliximab het nuttigste middel voor de behandeling van fistelvormende Crohn is. “Dat is de eerste TNF-α-remmer voor de behandeling van Crohn-patiënten en wordt tegenwoordig het vaakst gebruikt voor deze indicatie. In de literatuur is de respons op infliximab-behandeling zo’n 65-70%. Overigens betekent een respons niet dat de fistel dicht gaat, maar dat de fistel minder actief wordt. Bij ongeveer 30% van de patiënten gaat de fistel daadwerkelijk dicht. Na infliximab is adalimumab beschikbaar gekomen.” Als de patiënt neutraliserende antilichamen tegen infliximab ontwikkelt, switcht Mahmmod naar adalimumab. Als adalimumab eveneens niet werkt, is het de vraag of geswitcht moet worden naar ustekinumab of vedolizumab.

Thiopurines en nieuwe biologicals

Thiopurines bleken niet superieur te zijn aan placebo voor de inductie van fistelrespons of -remissie. Wel zou oraal tacrolimus effectief kunnen zijn voor de inductie van een fistelrespons. Het gebruik van dit middel wordt echter beperkt door het bijwerkingenprofiel. “Tacrolimus wordt zelden gebruikt voor de behandeling van Crohn-patiënten”, reageert Mahmmod. “We gebruiken tacrolimus als zetpillen voor de behandeling van proctitis, maar zelden als orale onderhoudstherapie. Er kunnen namelijk cardiale bijwerkingen optreden.”

Onlangs zijn voor de behandeling van matige tot ernstige actieve Crohn twee biologicals, ustekinumab en vedolizumab, beschikbaar gekomen. Ustekinumab, een monoklonaal antilichaam dat de gemeenschappelijke p40-subeenheid van interleukine (IL)-12 en IL-23 blokkeert, is goedgekeurd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve Crohn. Gepoolde verkennende gegevens naar de inductiebehandeling met ustekinumab toonden een 1,5-voudig toegenomen kans op het induceren van een fistelrespons.

Vedolizumab, een monoklonaal antilichaam tegen het α4β7-integrine, remt de migratie van subpopulaties van T-lymfocyten naar de darmmucosa. Verkennende post-hocanalyses die zijn gepubliceerd als abstract, tonen een gering therapeutisch voordeel van vedolizumab voor de inductie van fistelremissie, hoewel dat voordeel niet statistisch significant was.

In aansluiting hierope bemerkt Mahmmod in de dagelijkse praktijk dat ustekinumab en vedolizumab minder therapeutisch voordeel hebben dan de TNF-α-remmers voor de behandeling van fistelvormende Crohn. De keuze voor ustekinumab of vedolizumab is volgens Mahmmod grotendeels afhankelijk van de voorkeur van de patiënt voor spuiten of een infuus en hoe snel het gewenste effect van de behandeling is. Vedolizumab kan trager werken dan andere biologicals. Verder kan dit middel door het lokale effect ervan op de darmen enige voorkeur hebben bij een selectie van patiënten met verhoogde risico’s voor bepaalde infecties of maligniteiten.

Stamceltherapie

Intralesionale injectie van stamceltherapie is volgens de auteurs van het review-artikel een veelbelovende behandeling voor patiënten met refractaire perianale fistelvormende ziekte. Mahmmod sluit zich hierbij aan, maar heeft ook kanttekeningen: “Stamceltherapie is een briljant idee. De vraag is of het goed werkt en betaalbaar is. Deze behandeling is momenteel ontzettend duur. In de studies daarnaar was de respons in de placebogroepen erg hoog. Het relatieve risico was slechts 1,3. Ter vergelijking: de onderhoudsbehandeling met infliximab heeft een relatief risico van 2. Dat is een duidelijk verschil. Stamceltherapie kan een laatste redmiddel zijn, maar voor fistelvorming is het niet de eerste keuze. Het moet effectiever en goedkoper ingezet worden.”

Voorkomen is beter dan genezen

Bij de aanpak van fistelvormende Crohn geldt het principe ‘voorkomen is beter dan genezen’. De eerste stap is om de ziekte van Crohn in een vroeg stadium intensief te behandelen, zodat de fistels überhaupt niet ontstaan. In geval van een bestaande simpele fistel moet voorkomen worden dat die in een complexe fistel transformeert. “Hoe sneller dat je de Crohn effectief behandelt, hoe beter”, vindt Mahmmod. “Een simpele fistel kan op verschillende manieren behandeld worden, maar met name complexe fistels zijn een probleem.”


  • Bronverwijzing
    1. Lee MJ, Parker CE, Taylor SR, et al. Efficacy of Medical Therapies for Fistulizing Crohn’s Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1879-92.

Aandachtsgebied:

IBD

Onderwerp:

Crohn fistels TNF-α-remmer

U heeft nog enkele gratis artikelen binnen gastro-enterologie. Maak uw account aan om ongelimiteerd te lezen.